【文章內(nèi)容簡介】 暴發(fā)流行或暴發(fā)流行趨勢，及時報告醫(yī)務(wù)科和主管院長或院長。醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制中心。 組織調(diào)查組、檢驗組、控制組分頭開展工作。暴發(fā)流行發(fā)生科室應(yīng)該積極協(xié)助調(diào)查與治療控制。（醫(yī)院感染管理辦公室，檢驗科微生物室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地） 調(diào)查組負責(zé)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)的情況、暴發(fā)的原因，檢驗組負責(zé)對采集標本進行微生物學(xué)檢驗，控制組負責(zé)感染病例的治療和隔離、開展消毒工作。（醫(yī)院感染管理辦公室，檢驗科，醫(yī)務(wù)科，護理部，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地） 根據(jù)不同的感染部位和感染類型，調(diào)查組應(yīng)對所有相關(guān)環(huán)節(jié)進行流行病學(xué)調(diào)查，采集感染部位、環(huán)境、物品的樣本進行微生物學(xué)檢驗。（醫(yī)院感染管理辦公室） 控制組及時對病例進行治療，對病人給予隔離處理，對于接觸者分組護理，并進行相關(guān)消毒工作。（醫(yī)院感染管理辦公室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地，醫(yī)務(wù)科，護理部） 隨時對控制效果進行評價，確?？刂菩Ч鋵?。（醫(yī)院感染辦公室，護理部，醫(yī)務(wù)科） 暴發(fā)流行控制后，及時總結(jié)并報告主管院長或院長，并對暴發(fā)流行中暴露出來問題進行整改，必要時對相關(guān)操作規(guī)程和制度進行修改，避免類似事件的發(fā)生。（醫(yī)院感染管理辦公室，醫(yī)務(wù)科，護理部） 在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問題如設(shè)備、藥劑、消毒藥械等問題相關(guān)科室要認真配合，積極解決。 遇有本院力量或設(shè)備不能解決的問題經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準后可以請有關(guān)專家或送有關(guān)部門檢驗檢查，協(xié)助控制。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。制定我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》并督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行。藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。感染管理辦公室積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率?？咕幬锸褂寐试瓌t上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。附:多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度（一）各科臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行本院制定的抗生素使用管理制度，加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。（二）抗生素合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時嚴格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。（三）消毒隔離措施：必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標識。選單間隔離病房(如VRE、MRSA)，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。盡量限制、減少人員出入，如VRE 應(yīng)嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，應(yīng)戴標準外科口罩和防護眼鏡。完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理(1000mg/L 含氯消毒劑)。進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進行擦拭。離開隔離室進行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性(每次間隔24 小時)方可解除隔離。（四）醫(yī)療廢物管理： 銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無害化處理。六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。血液凈化系統(tǒng)每月應(yīng)對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每月監(jiān)測一次。醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。附：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)量持續(xù)改進制度各臨床監(jiān)控小組，負責(zé)科內(nèi)按規(guī)定進行消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的指導(dǎo)、督查。監(jiān)控護師對本科室的滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物表、空氣，每月監(jiān)測1次；使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測一次。供應(yīng)室對下排式壓力蒸汽滅菌器每包進行化學(xué)監(jiān)測，每鍋進行工藝監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測一次；紫外線燈管每半年進行一次照射強度監(jiān)測（每年4月、10月份）；要求監(jiān)測資料登記齊全。 各科監(jiān)控護師將監(jiān)測標本送檢后，做到按時到檢驗科取回監(jiān)測結(jié)果；發(fā)現(xiàn)有監(jiān)測標本不合格時，及時向監(jiān)控小組反饋，護士長組織相關(guān)人員找出不良因素，分析原因，采取改進措施，并予以重新監(jiān)測；存在較大問題時，上報院感辦；院感辦人員及時到科室調(diào)查，并予以技術(shù)指導(dǎo)，改進合格后，予以啟用；做好過程記錄。 院感辦人員每季度對重點部門進行質(zhì)量督查和監(jiān)測，有不合格樣本出現(xiàn)，及時深入科室調(diào)查，積極采取措施，有效地消除存在的不良因素；改進措施后，予以重新監(jiān)測，合格后啟用，做好過程記錄。存在重大隱患時，上報醫(yī)院感染管理委員會，合議處置方案。 院感辦每季度在感染管理委員會例會及信息簡報上，總結(jié)各科監(jiān)測質(zhì)量、持續(xù)改進概況。七、消毒隔離制度醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標準。醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。醫(yī)務(wù)人員樹立標準預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。八、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理辦公室定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負責(zé)建立登記帳冊，資料齊全。醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。各臨床科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室予以解決。醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用?？剖议_展新項目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由采購部門集中辦理。醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標識。醫(yī)療器械科需有專人負責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理辦公室，以采取相應(yīng)處理措施。各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。1醫(yī)院感染管理辦公室定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監(jiān)督檢查。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。十、手衛(wèi)生管理制度醫(yī)院感染管理辦公室須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時