【文章內(nèi)容簡介】 科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。 住院病人入院 ,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員及時(shí)接診 。 病人入院 8 小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成診療計(jì)劃 。 急診危重病人入院， 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人； 入院 3 天未確診的病例應(yīng)有本組最高職稱醫(yī)師診療意見的記錄 。 7 天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論 。 住院 14 天以上的疑難 危重病例應(yīng)組織院內(nèi)會診、討論。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）。 醫(yī)院制訂重大手術(shù)報(bào)告、審批制度； 不同級別的醫(yī)師開展相應(yīng)級別的手術(shù)； 重大手術(shù)由科主任組織討論并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 大中型手術(shù)必須有《術(shù)前討論記錄單》； 《術(shù)前討論記錄單》記錄符合要求。 手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)，術(shù)前小結(jié)，麻醉會診、《麻醉同意書》、《手術(shù)同意書》的簽署情況等。 14 理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 ⑻重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 （ 2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。 （ 2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不應(yīng)超過 72 小時(shí)。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；術(shù)中改變手術(shù)方式等，嚴(yán)格執(zhí)行告知 制度。 麻醉師應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保術(shù)中麻醉安全，配合手術(shù)順利進(jìn)行，并做好相關(guān)記錄。 術(shù)后密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；及時(shí)、有效處理已發(fā)生的并發(fā)癥。 醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術(shù)病人在入院前做好手術(shù)相關(guān)檢查、化驗(yàn)。 擇期手術(shù)病人，術(shù)前平均住院日≤ 3 天。 科室質(zhì)控小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行自查； 科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。 各科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。 門診醫(yī)療環(huán)境布局合理，有專門侯診區(qū)，有具體的便民措施 , （設(shè)置導(dǎo)診咨詢臺、備候診椅 、飲水設(shè)施、 輪椅、電話等，專家簡介資料、普通門診和便民門診等） 規(guī)范門診管理，有解決“三長一短”現(xiàn)象和優(yōu)化診療流程的相應(yīng)措施（一般化驗(yàn)、檢查保證當(dāng)天出報(bào)告），并以適宜的途徑、方式告知病人，排隊(duì)等候人數(shù)超過 15 人， 1小時(shí)之內(nèi)采取措施疏通。 醫(yī)院有合理檢查、用藥的相關(guān)規(guī)定，有具體的監(jiān)控措施。 各專科應(yīng)根據(jù)每日平均就診人數(shù)，按每位醫(yī)師每小時(shí)診治病人數(shù)不超過 10 名，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，以保證醫(yī)療質(zhì)量；每天門診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上。 嚴(yán)格遵守 病歷書寫規(guī)范，病歷書寫甲級率≥ 15 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟 練、正確使用。 90%。 急診科為一級臨床科室，必備內(nèi)、外、兒科專業(yè)。 急診科固定人員≥ 75%；應(yīng)具有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診工作。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其業(yè)務(wù)水平及執(zhí)業(yè)資格，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可參加值班。 醫(yī)院應(yīng)建立確?！熬G色通道”暢通的制度。 急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前回車道通暢； 設(shè)置急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)室（清創(chuàng)室），各窗口標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的 3%，手術(shù)床≥ 1 張； 設(shè)置急診 藥房，提供全天 24 小時(shí)服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內(nèi)應(yīng)保證 1 小時(shí)內(nèi)到位，院外應(yīng) 12 小時(shí)到位，并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案備查）； 檢驗(yàn)、放射、 CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供 全天 24 小時(shí)服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要； 急診科主任有權(quán)根據(jù)病人的病情決定請會診醫(yī)師的級別，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉； 急診留觀病人一般不超過 72 小時(shí)； 急會診醫(yī)師 10 分鐘到位； 危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送； 轉(zhuǎn)院患 者應(yīng)在生命征相對穩(wěn)定，并于接診醫(yī)院取得聯(lián)系的情況下專車、專人護(hù)送。 醫(yī)院制定明確的急診搶救工作制度（院 前急救預(yù)案、首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會診制度、病人入 16 ⒌重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平 （ 2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn) （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 （ 5）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要 院護(hù)送制度）和急診搶救預(yù)案，確保急診工作人員知曉率達(dá) 100%，確保急救人員及時(shí)到位（危重?fù)尵炔∪嗽簝?nèi)會診醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)到達(dá)），保證通訊暢通；搶救成功率達(dá) 80%； 觀察病歷按門（急）診病歷書寫要求進(jìn)行書寫。留觀時(shí)間超過 72 小時(shí)，按收治入院處理，書寫入院記錄。 急診科對職能部門提出的 意見所采取的改進(jìn)措施到位，并有文字記錄； 急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)。 應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)，心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏器，呼吸機(jī)，氣管插管及加壓給氧設(shè)備，洗胃機(jī)，吸引器， 直接喉鏡，（ B 型超聲波儀，床邊X 光機(jī)本科有或院內(nèi)能在 30 分鐘內(nèi)提供服務(wù)） 應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等； 醫(yī)務(wù)人員熟練各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇） 、 洗胃、 心臟除顫起搏 、 呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等 ； 醫(yī)院設(shè)置的 ICU 病房床位占全院總 床位數(shù)≥ 2%， ICU 病房床位利用率≥ 75%，專職、固定醫(yī)護(hù)人員比例占 60%以上，醫(yī)師數(shù) :床位數(shù)≥ 1:1； 專業(yè)技術(shù)人員 應(yīng)掌握 ICU 常用技術(shù) — ⑴呼吸機(jī)的使用，⑵深靜脈穿刺及測壓，⑶動脈穿刺及測壓，⑷氣管插管，⑸各種直間血管內(nèi)壓的測量技術(shù)（ PA、 PCWP、 CVP、 CO 等）；能開展 ：⑴肺漂浮導(dǎo)管置管測壓，⑵血液凈化治療（包括血液透析、濾過、血漿置換、血液灌流），⑶心臟 除顫 起搏。 醫(yī)護(hù)人員 嚴(yán)密觀察患者病情變化 ，在交接班本和病歷中適時(shí)記錄患者病情及搶救過程。 17 傳染病管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作 規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （ 2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 （ 3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。 （ 4）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 進(jìn) （ 1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有 制定 患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 建立患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度 住院病歷中使用 APACHEⅡ評分法對 ICU病人的危重程度進(jìn)行評分，入住 ICU 患者的APACHEⅡ評分均值應(yīng)≥ 10分 ,ICU病房非 ICU適應(yīng)癥病人數(shù)占 ICU 病房總?cè)藬?shù)比例 3% 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情需要，按時(shí)完成病歷相關(guān)內(nèi)容的書寫。突出對危重病人處理情況的記錄，嚴(yán)格按規(guī)范要求書寫搶救記錄。 2對入住 ICU的病人實(shí)行預(yù)告知制度 ,對各種特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進(jìn)行預(yù)告知 ,由患方簽署知情同意書 ,以便在緊急搶救情況下能夠立即采取有效措施。 基本設(shè)備： 監(jiān)護(hù)儀≥ 1 臺 /每床；呼吸機(jī) 1 臺/每床；除顫器≥ 1 臺；注射器泵 3 臺 /床；心排量測定裝置≥ 1 套；血?dú)夥治鰞x≥ 1 套。 其它診療設(shè)備： 纖維支氣管鏡：≥ 1 套，血液過濾、透析裝置、移動式 X 線診斷裝置、超聲診斷裝置、胃 PH 測定裝置（本科有或院內(nèi)能及時(shí)提供服務(wù)） 其它設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng) ⒈有空氣消毒裝置。⒉良好的通風(fēng)裝置。⒊呼吸機(jī)的呼出、吸入端均應(yīng)安裝細(xì)菌過濾器，回路嚴(yán)格消毒，避免或減少病人因使用呼吸機(jī)而引起的交叉感染。⒋應(yīng)設(shè)置中央護(hù)士站，每床應(yīng)有信息終端。⒌每個(gè) ICU 病房應(yīng)有 12 個(gè)單床設(shè)置的房間。⒍應(yīng)備有應(yīng)急（隔離）床位，正常床 位使用率應(yīng)控制在 75%左右。⒎有應(yīng)急供電系統(tǒng)，最佳是 ICU 備有不間斷電源系統(tǒng)和可控應(yīng)急供氧裝置。 建立健全傳染病防治各項(xiàng)工作制度。 醫(yī)務(wù)人員掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)有效預(yù)防、控制傳染病的傳播。 制定各級人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度，有效預(yù)防、控制傳染病引起醫(yī)源性感染。 醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静　? 18 關(guān)規(guī)定。 （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證 質(zhì)量。 （ 3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 （ 4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要 ,并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 （ 6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 制定疫情報(bào)告工作流程，設(shè)置專職疫情報(bào)告員，負(fù)責(zé)全院傳染病報(bào)告工作。 發(fā)現(xiàn)傳染病按規(guī)定要求報(bào)告不得隱瞞，負(fù)責(zé)感染疾病患者的登 記工作。 根據(jù)衛(wèi)生部要求建立傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。 科室人員配備合理。 感染性疾病科門診布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。設(shè)有預(yù)檢分診處。 制定完善各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程，職責(zé)明確。 配備必要的