【文章內(nèi)容簡介】 反映組織氧合。 作為治療目標(biāo)。尿量的改變?nèi)菀资苤委煷胧┯绊?，利尿劑、補(bǔ)液速度和類型、血管活性藥物都可以增加尿量，臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時應(yīng)考慮這些因素。 相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般以MAP低于6570mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動力學(xué)支持中需要維持MAP在65mmHg以上。血管收縮藥的使用可以提高M(jìn)AP，但此時組織灌注仍可能不足。推薦意見5：對于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級）推薦意見6：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動脈導(dǎo)管。（E級） 2，中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP） CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。一般認(rèn)為CVP812mmHg、PAWP1215mmHg作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)。因此，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時即早期予以留置；而肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用則需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎考慮。 CVP和PAWP的臨床價值也存在爭議，如有研究表明CVP不能反應(yīng)全身組織缺氧的情況；而即使是在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室的充盈程度沒有必然的關(guān)聯(lián)。此外，除去醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)原因，還有其他因素影響CVP與PAWP測定，如心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等。正壓通氣和低于10mmHg的PEEP不會影響PAWP，而高于10mmHg的PEEP則會使PAWP明顯升高。動物試驗表明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可提高CVP和PAWP，腹內(nèi)壓達(dá)到20mmHg以上時尤其顯著。因此，CVP和PAWP的單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化則有一定意義。推薦意見7：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。（E級）推薦意見8：CVP812mmHg、PAWP1215mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級） 3，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） SvO2是嚴(yán)重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。當(dāng)全身氧輸送降低或全身氧需求超過氧輸送時，SvO2降低，提示機(jī)體無氧代謝增加。當(dāng)組織器官利用障礙或微血管分流增加時，可導(dǎo)致SvO2升高，盡管此時組織的氧需求量仍可能增加。 在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時可能已出現(xiàn)SvO2降低，提示SvO2能較早的發(fā)現(xiàn)病情的變化。 ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性，在臨床上更具可操作性，雖然測量的ScvO2值要比SvO2值高5%15%，但它們所代表的趨勢是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)。 一般情況下，SvO2的范圍約60%80%。在嚴(yán)重感染和感染性休克病人，SvO270%提示病死率明顯增加。臨床上，SvO2降低的常見原因包括心輸出量的減少、血紅蛋白氧結(jié)合力降低、貧血和組織氧耗的增加。推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級） 4，血乳酸 嚴(yán)重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評分密切相關(guān)，感染性休克血乳酸4mmol/l，病死率達(dá)80%，因此乳酸可作為評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。 但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度明顯升高。進(jìn)一步研究顯示：感染性休克病人復(fù)蘇6小時內(nèi)乳酸清除率≥10%者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低（%%，p）；積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良，故提出高乳酸時間（lactime）的概念，即乳酸2mmol/L所持續(xù)時間。更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對于疾病預(yù)后的評價更有價值。因此，動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級） 5，組織氧代謝 嚴(yán)重感染與感染性休克時局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早，監(jiān)測局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指標(biāo)相比，對于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要。 胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2積聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映組織細(xì)胞氧合狀況的指標(biāo)，而PtCO2的監(jiān)測較pHi更為直接、精確。研究顯示：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人24小時連續(xù)監(jiān)測pHi，pHi≥＜；pHi＜，病死率可高達(dá)50%。因此有學(xué)者認(rèn)為以糾正pHi為目標(biāo)，有助于改善感染性休克的預(yù)后。但最近一項大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)，即使維持胃粘膜pHi≥，病死率也未獲得顯著降低（%%）。因此，盡管測定pHi可以了解組織氧合，但是能否作為感染性休克病人指導(dǎo)治療的指標(biāo)尚不確定。有關(guān)粘膜內(nèi)PCO2測定及粘膜動脈PCO2差值（mucosalarterial Pco2gap，PraCO2）監(jiān)測判斷感染性休克預(yù)后的臨床研究顯示。在尚未有效復(fù)蘇時，該項指標(biāo)不能評價預(yù)后；而經(jīng)早期復(fù)蘇血流動力學(xué)穩(wěn)定的重癥病人，死亡組粘膜PCO2及PraCO2明顯高于存活組，說明此時的局部氧代謝狀態(tài)與感染性休克患者的預(yù)后密切相關(guān)。近年來隨著對休克病人局部氧代謝研究表明，舌下PCO2與胃粘膜PCO2有很好的相關(guān)性，并且可以通過OPS在床旁直接觀察和實時監(jiān)測，不失為一個實用、直觀的方法了解局部組織灌注水平的指標(biāo)?？傊?，局部灌注與組織氧代謝監(jiān)測可能成為今后更有效的休克監(jiān)測與預(yù)后評估指標(biāo)，但目前的研究有待進(jìn)一步深入，特別是缺乏用其評價干預(yù)性治療效果的大樣本臨床研究證據(jù)。 三、功能性血流動力學(xué)監(jiān)測 嚴(yán)重感染和感染性休克是一種以血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足為特征的綜合征。分布性休克的這種特點要求有充足的容量補(bǔ)充以滿足組織灌注的需要，但過度補(bǔ)液則將導(dǎo)致肺水腫，降低感染性休克的存活率，這樣的特征導(dǎo)致血流動力學(xué)支持方案復(fù)雜性。因此往往不能依據(jù)單一的監(jiān)測指標(biāo)來判斷支持的目標(biāo)或終點。另外，臨床上監(jiān)測結(jié)果與病人真實的血流動力學(xué)狀態(tài)之間存在差異，從而給嚴(yán)重感染和感染性休克病人血流動力學(xué)狀態(tài)的分析判斷及治療反應(yīng)的評價帶來困難。評價單一指標(biāo)都有其局限性。 功能性血流動力學(xué)監(jiān)測的概念，是指應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測的各項指標(biāo)，結(jié)合冰冷的生理狀態(tài)，提示機(jī)體現(xiàn)有的和儲備的血流動力學(xué)情況，從而指導(dǎo)治療。它要求我們根據(jù)不同的病人基礎(chǔ)狀態(tài)，不同的疾病，不同的疾病發(fā)展階段與不同的治療方案的影響，全面統(tǒng)一的評判各種監(jiān)測指標(biāo)的價值和局限。對于嚴(yán)重感染和感染性休克而言，功能性血流動力學(xué)監(jiān)測的意義在于強(qiáng)調(diào)了需要全面、動態(tài)地評價心排血量是否符合機(jī)體氧的需要，從而優(yōu)化治療方案，最終提高存活率。對嚴(yán)重感染和感染性休克病人進(jìn)行液體復(fù)蘇時