【文章內(nèi)容簡介】 要診療工作n 詢問病史，體格檢查，完善病歷n 開檢查、化驗單n 上級醫(yī)生查房與手術(shù)前評估n 上級醫(yī)生查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案n 疑難病例需要全科討論n 改善一般情況，完善術(shù)前準備n 請相應(yīng)科室會診n 完成病歷書寫n 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項、簽署各種醫(yī)療文書n 手術(shù)n 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當天的病程記錄n 上級醫(yī)師查房n 開術(shù)后醫(yī)囑n 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項n 確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：n 普通外科護理常規(guī)n 二級護理n 飲食：按病情 n 制酸劑口服臨時醫(yī)囑：n 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血n 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查n 胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影n 心電圖、胸部正位片 n 肺功能測定和超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：n 同前n 至術(shù)前全停臨時醫(yī)囑：n 既往基礎(chǔ)用藥臨時下達n 擬明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術(shù)◎迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)n 今日流食，術(shù)前禁食水n 明晨留置胃管n 幽門梗阻者術(shù)前三天留置胃管溫鹽水洗胃n 明晨留置尿管n 常規(guī)皮膚準備n 術(shù)前麻醉輔助藥n 預(yù)防性抗菌藥物長期醫(yī)囑：n 今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術(shù)◎迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)n 普通外科術(shù)后常規(guī)護理n 一級護理n 禁食、水n 記24小時出入量n 留置胃管、胃腸減壓、記量n 腹腔引流記量、尿管接袋記量n 靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時醫(yī)囑：n 術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī)n 心電監(jiān)護、吸氧n 抗菌藥物、補液n 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作n 環(huán)境介紹、護理評估n 制定護理計劃n 靜脈取血（明晨取血）n 指導病人到相關(guān)科室進行檢查n 飲食、心理、生活指導n 服藥指導n 飲食、心理指導n 靜脈抽血n 術(shù)前指導n 術(shù)前準備：備皮、腸道準備等n 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項n 術(shù)前手術(shù)物品準備n 清潔腸道、保留胃管、尿管n 術(shù)后密切觀察患者情況n 術(shù)后心理、生活護理n 疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用n 留置管道護理及指導n 記錄24小時出入量病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第48天（術(shù)后第1日）住院第59天（術(shù)后第2日）住院第610天（術(shù)后第3日）主要診療工作n 上級醫(yī)師查房n 注意觀察生命體征n 觀察胃管、腹腔引流量及性狀n 觀察腸功能恢復情況n 觀察切口情況n 評估輔助檢查結(jié)果n 完成常規(guī)病歷書寫n 上級醫(yī)師查房n 注意胃管、腹腔引流量及性狀n 注意觀察體溫、血壓等生命體征n 觀察腸功能恢復情況n 觀察切口情況n 完成常規(guī)病歷書寫n 上級醫(yī)師查房n 住院醫(yī)師完成病歷書寫n 注意病情變化、引流量n 注意觀察體溫、血壓等n 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護理n 一級護理n 禁食、水n 記24小時出入量n 留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量n 腹腔引流記量及護理n 尿管接袋記量n 會陰擦洗n 心電監(jiān)護、吸氧n 補液臨時醫(yī)囑：n 切口換藥長期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護理n 一級護理n 禁食、水n 記24小時出入量n 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）n 腹腔引流記量n 尿管接袋記量（視情況早期拔除）n 心電監(jiān)護、吸氧n 補液臨時醫(yī)囑：n 視情況早期拔除胃管、尿管長期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護理n 一～二級護理n 禁食、水n 停引流記量n 停尿管接袋記量n 停胃腸減壓、胃管記量n 測BP、Pn 補液臨時醫(yī)囑：n 切口換藥n 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)n 拔除胃管、尿管（酌情）主要護理工作□ 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位n 密切觀察患者病情變化 n 觀察胃腸功能恢復情況n 留置管道護理及指導n 生活、心理護理n 記錄24小時出入量n 疼痛護理指導n 營養(yǎng)支持護理n 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位n 密切觀察患者病情變化n 觀察胃腸功能恢復情況n 留置管道護理及指導n 生活、心理護理n 記錄24小時出入量n 疼痛護理指導n 營養(yǎng)支持護理n 活動：斜坡臥位，協(xié)助下地活動n 密切觀察患者病情變化，n 靜脈取血n 心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理n 按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管n 營養(yǎng)支持護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第712天（術(shù)后第45日）住院第913天（術(shù)后第6日）住院第1018天（術(shù)后第711日，出院日）主要診療工作n 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染n 住院醫(yī)師完成病歷書寫n 根據(jù)腸功能恢復情況，逐步恢復到流質(zhì)飲食、減少補液n 注意觀察體溫、血壓等n 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染n 完成日常病程紀錄□ 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復診日期及拆線日期□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□ 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護理n 二級護理n 清流半量n 補液臨時醫(yī)囑：n 傷口換藥長期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護理n 二級護理n 半流臨時醫(yī)囑：□ 復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項目□ 拆線、換藥□ 出院帶藥主要護理工作n 觀察患者病情變化n 心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理n 營養(yǎng)支持護理n 留置深靜脈導管護理n 指導半流質(zhì)飲食n 觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征n 協(xié)助生活護理n 按醫(yī)囑拔除深靜脈導管n 靜脈取血n 按二級護理常規(guī)護理□ 指導對疾病的認識及日常保健□ 指導按時服藥□ 指導作息、飲食及活動□ 指導復診時間□ 指導辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項□ 進行出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）；椎間盤置換術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。 。，需急診手術(shù)。（四）標準住院日為715天。（五）進入路徑標準。：↑ * /↑ */。，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備35天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能。（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI。 ：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第45天。：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。 ：開窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復411天。：腰椎正側(cè)位片，血常規(guī)、尿常規(guī)。：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。，常規(guī)化驗指標無明顯異常。：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。（十一）變異及原因分析。：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院日延長和費用增加。：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導致住院費用存在差異。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）；椎間盤置換術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日715天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗單及相關(guān)檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 上級醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風險進行評估□ 必要時請相關(guān)科室會診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：