【正文】 。、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。（十一）變異及原因分析。：視術(shù)中情況而定。，必要時行超聲心動圖、肺功能、PETCT等。（四）標準住院日為1421天。（十一）變異及原因分析。（九）術(shù)后住院恢復(fù)411天。（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI。（四）標準住院日為715天。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）；椎間盤置換術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時門診完成）；（4）心電圖、胸部正位片。（直徑＞）或高位潰瘍。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、肝腎功能；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心電圖；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。評價內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。第十三條 臨床路徑實施前應(yīng)當進行相關(guān)培訓，培訓內(nèi)容應(yīng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法。循證醫(yī)學的運用應(yīng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應(yīng)基于專家（專業(yè)團體）共識。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第二條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當?shù)恼{(diào)整。臨床路徑是一種以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，其范圍涉及調(diào)查報告、藥物治療、康復(fù)治療、護理措施和患者教育。路徑完成后，組織內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑不同于臨床指南，臨床路徑相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；（二）制定臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況，參考附件2制定患者版臨床路徑告知單。第十七條 設(shè)立緊急情況警告值管理制度。指導評價小組每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。第六章 附 則第二十二條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本原則，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況制定實施細則。（五）進入路徑標準。2. 手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。（十一）有無變異及原因分析。：HP檢測試驗陽性，上消化道X線鋇餐檢查和/或內(nèi)鏡檢查明確。：K25K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。（八）手術(shù)日為入院第37天（門診已完成胃鏡和/或X線鋇餐檢查）。，則按胃癌處理，進入相應(yīng)路徑。根據(jù)《臨床診療指南骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。（六）術(shù)前準備35天。：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD10：C18, ）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD9CM3：,）（二）診斷依據(jù)。（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進展期結(jié)腸癌，無遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）35天。 ：吻合器和閉合器（腸道重建用）。（十）出院標準。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：呼吸困難（端坐呼吸）。：無禁忌證、必要時可使用。（六）必需的檢查項目。：。：利尿劑和血管擴張劑的應(yīng)用。二、結(jié)腸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD10：C18， ）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD9CM3：,）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1421天時間住院第1天住院第23天住院第4天（手術(shù)準備日）主要診療工作□ 詢問病史與體格檢查□ 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 確定診斷和手術(shù)日期□ 上級醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□ 根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□ 麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估”□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 外科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖、腹盆腔CT□ 病理檢查□ 肺功能、超聲心動圖、PETCT（必要時）長期醫(yī)囑：□ 外科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影□ 術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）□ 明晨禁食水 □ 當晚次日晨腸道準備各一次長期醫(yī)囑：□ 外科護理常規(guī)□ 二級護理臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：□ 常規(guī)準備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行◎結(jié)腸癌根治術(shù)◎腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)+短路◎造口手術(shù)□ 明晨禁食水 □ 明晨留置胃管、尿管□ 常規(guī)皮膚準備□ 當晚次日晨腸道準備各一次□ 抗菌藥物主要護理工作□ 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度□ 入院護理評估□ 指導并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查□ 告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項□ 入院第二日晨空腹留取化驗□ 實施相應(yīng)級別護理□ 飲食指導□ 相關(guān)治療配合及用藥指導□ 腸道準備□ 告知患者檢查日晨禁食水□ 手術(shù)前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試□ 手術(shù)前腸道準備及物品準備□ 手術(shù)前心理疏導及手術(shù)相關(guān)知識的指導□ 告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作□ 術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍□ 確定有無麻醉并發(fā)癥□ 上級醫(yī)師查房□ 確定有無手術(shù)并發(fā)癥□ 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項□ 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□ 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□ 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□ 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□ 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 外科術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 禁食水□ 胃腸減壓接負壓吸引□ 記出入量□ 腹腔置引流管接無菌袋□ 留置尿管接無菌袋臨時醫(yī)囑：□ 測BP、P□ 吸氧□ 手術(shù)中標本送病理檢查□ 抗菌藥物 □ 補液長期醫(yī)囑：□ 同前臨時醫(yī)囑：□ 測BP、P□ 補液□ 抗菌藥物□ 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等□ 止痛（必要時）長期醫(yī)囑：□ 同前臨時醫(yī)囑：□ 測BP、P□ 補液□ 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理□ 抗菌藥物：根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進行調(diào)整□ 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等主要護理工作□ 術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準備□ 置胃管、尿管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物□ 全麻復(fù)蘇物品準備□ 執(zhí)行一級護理□ 觀察患者情況□ 書寫重癥護理記錄□ 準確記錄出入量□ 各種引流管的觀察與護理□ 腹壁造口患者執(zhí)行造口護理常規(guī)□ 評估患者疼痛等級，實施疼痛護理□ 執(zhí)行一級護理□ 禁食水□ 半臥位□ 觀察患者病情變化□ 書寫重癥護理記錄□ 準確記錄出入量□ 各種引流管的觀察與護理□ 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□ 用藥及相關(guān)治療指導□ 執(zhí)行級別護理□ 禁食水□ 觀察患者病情變化□ 書寫重癥護理記錄□ 準確記錄出入量□ 各種引流管的觀察與護理□ 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□ 用藥及相關(guān)治療指導□ 心理疏導和生活護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名69時間住院第811天（術(shù)后第37天）住院第1217天（術(shù)后第812天）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□ 根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管□ 根據(jù)引流情況決定拔除引流管□ 上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估□ 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 外科二級護理常規(guī)