【正文】 、肺淤血征象明顯改善或正常。：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。 ：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術（ICD9CM3:）；椎間盤置換術（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日715天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗單及相關檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術前評估□ 上級醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進行相關檢查□ 根據化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估□ 必要時請相關科室會診□ 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案□ 完成術前準備與術前評估□ 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 肝腎功能、電解質、血糖□ 胸片、心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 肺功能、超聲心動（根據患者情況選擇）長期醫(yī)囑：□ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□ 請相關科室會診臨時醫(yī)囑：□ 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術◎腰椎人工間盤置換術□ 術前禁食水□ 抗生素皮試□ 配血□ 一次性導尿包□ 備皮□ 術前晚灌腸主要護理工作□ 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備□ 入院護理評估□ 宣教□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護理□ 宣教、備皮等術前準備□ 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第45天（手術日）住院第56天（術后第1天）住院第67天（術后第2天）主要診療工作□ 手術□ 術者完成手術記錄□ 完成術后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 注意神經功能變化□ 向患者及家屬交代病情及術后注意事項□ 上級醫(yī)師查房，注意術后病情變化□ 完成病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經功能變化□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 根據引流情況，明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經功能變化□ 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術后護理常規(guī)□ 一級護理□ 明日飲食□ 軸線翻身□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 心電血壓、血氧監(jiān)護□ 吸氧□ 補液□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據情況）□ 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：□ 通便□ 鎮(zhèn)痛□ 補液（根據情況）長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術后護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 飲食□ 留置尿管□ 抗生素□ 神經營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據情況）□ 消炎止痛藥物□ 拔除引流，停引流記量（根據情況）□ 停激素臨時醫(yī)囑：□ 換藥主要護理工作□ 時觀察患者病情變化□ 術后心理與生活護理□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導患者術后功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第78天 （術后第3天）住院第714天（出院前日）住院第815天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經功能變化□ 注意傷口情況□ 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術后護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 飲食□ 神經營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據情況）□ 消炎止痛藥物□ ?？股亍?停尿管臨時醫(yī)囑：□ 拍攝術后腰椎平片出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□ 囑 日后拆線換藥（根據出院時間決定）□ 一月后門診復查□ 如有不適，隨時來診主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術后心理與生活護理□ 指導患者術后功能鍛煉□ 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名結腸癌臨床路徑（2009年版）一、結腸癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（八）手術日為入院第45天。（三）治療方案的選擇及依據。：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選用藥物，用藥時間1天。（五）進入路徑標準。1. 患者一般情況良好，恢復正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。（四）標準住院日為≤7天。 第五章 臨床路徑評價與改進第十九條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。 （二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務過程的表單。第五條 指導評價小組由醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。依據循證醫(yī)學發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內成員根據某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護士，及整個醫(yī)療團隊。第七條 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。第十四條 臨床路徑一般應按以下流程實施（流程圖見附件4）：（一）經治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的準入評估。 醫(yī)療機構應對臨床路徑實施效果進行評估。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：）行急診闌尾切除術（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤7天時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主要診療工作□ 詢問病史，體格檢查□ 書寫病歷□ 上級醫(yī)師、術者查房□ 制定治療方案□ 完善相關檢查和術前準備□ 交代病情、簽署手術知情同意書□ 通知手術室，急診手術□ 上級醫(yī)師查房□ 匯總輔助檢查結果□ 完成術后第1天病程記錄□ 觀察腸功能恢復情況□ 觀察切口情況□ 切口換藥□ 完成術后第2天病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ Ⅰ級護理臨時醫(yī)囑：□ 術前禁食水□ 急查血、尿常規(guī)（如門診未查）□ 急查凝血功能□ 肝腎功能□ 感染性疾病篩查□ 心電圖□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑：□ Ⅱ級護理□ 術后半流食長期醫(yī)囑：□ Ⅱ級護理□ 術后半流食臨時醫(yī)囑：□ 根據患者情況決定檢查項目主要護理工作□ 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等□ 術前準備□ 術前宣教□ 觀察患者病情變化□ 囑患者下床活動以利于腸功能恢復□ 觀察患者一般狀況，切口情況□ 患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣□ 飲食指導病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　 25 / 69時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第67天（術后第56天）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 復查血常規(guī)及相關生化指標□ 完成術后第3天病程記錄□ 觀察患者切口有無血腫，滲血□ 進食情況及一般生命體征□ 觀察切口情況，有無感染□ 檢查及分析化驗結果□ 檢查切口愈合情況與換藥□ 確定患者出院時間□ 向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期□ 開具出院診斷書□ 完成出院記錄□ 通知出院處重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ Ⅱ級護理□ 半流食臨時醫(yī)囑：□ 復查血常規(guī)及相關指標長期醫(yī)囑：□ Ⅲ級護理□ 普食臨時醫(yī)囑：□ 通知出院主要護理工作□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　胃十二