【正文】 、肺淤血征象明顯改善或正常。：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。 ：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）；椎間盤置換術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日715天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估□ 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 胸片、心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術(shù)◎腰椎人工間盤置換術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗生素皮試□ 配血□ 一次性導(dǎo)尿包□ 備皮□ 術(shù)前晚灌腸主要護(hù)理工作□ 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 宣教□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第45天（手術(shù)日）住院第56天（術(shù)后第1天）住院第67天（術(shù)后第2天）主要診療工作□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 注意神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化□ 完成病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 明日飲食□ 軸線翻身□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)□ 吸氧□ 補(bǔ)液□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 通便□ 鎮(zhèn)痛□ 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 留置尿管□ 抗生素□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）□ 停激素臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥主要護(hù)理工作□ 時(shí)觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第78天 （術(shù)后第3天）住院第714天（出院前日）住院第815天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ 停抗生素□ 停尿管臨時(shí)醫(yī)囑：□ 拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□ 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定）□ 一月后門診復(fù)查□ 如有不適，隨時(shí)來診主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（八）手術(shù)日為入院第45天。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。 第五章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)第十九條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 （二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。第五條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護(hù)士，及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。第七條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。第十四條 臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施（流程圖見附件4）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作□ 詢問病史，體格檢查□ 書寫病歷□ 上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房□ 制定治療方案□ 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備□ 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書□ 通知手術(shù)室，急診手術(shù)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 匯總輔助檢查結(jié)果□ 完成術(shù)后第1天病程記錄□ 觀察腸功能恢復(fù)情況□ 觀察切口情況□ 切口換藥□ 完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅰ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前禁食水□ 急查血、尿常規(guī)（如門診未查）□ 急查凝血功能□ 肝腎功能□ 感染性疾病篩查□ 心電圖□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 術(shù)后半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作□ 入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等□ 術(shù)前準(zhǔn)備□ 術(shù)前宣教□ 觀察患者病情變化□ 囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)□ 觀察患者一般狀況，切口情況□ 患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣□ 飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　 25 / 69時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第67天（術(shù)后第56天）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)□ 完成術(shù)后第3天病程記錄□ 觀察患者切口有無血腫，滲血□ 進(jìn)食情況及一般生命體征□ 觀察切口情況，有無感染□ 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果□ 檢查切口愈合情況與換藥□ 確定患者出院時(shí)間□ 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期□ 開具出院診斷書□ 完成出院記錄□ 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅲ級(jí)護(hù)理□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 通知出院主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　胃十二