【正文】 ：①負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室臨床路徑管理診療項(xiàng)目的實(shí)施；②負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師分析、處理患者變異、出徑，加強(qiáng)與患者的溝通；③負(fù)責(zé)定期匯總、分析本科室實(shí)施臨床路徑管理的情況；④負(fù)責(zé)收集對(duì)臨床路徑文本調(diào)整的建議；⑤負(fù)責(zé)督促經(jīng)治醫(yī)師記錄變異、出徑的原因與理由。四、神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑具體實(shí)施細(xì)則（一）成立組織，明確職責(zé) 周利民主任任組長(zhǎng)，畢家香、唐蓉峨、李蓉任副組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)周京、張英、鄒艷紅為管理員，所有成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑管理。臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)路徑的費(fèi)用產(chǎn)生情況進(jìn)行檢查。三、臨床路徑的主要內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。臨床路徑文本，以使推行的路徑標(biāo)準(zhǔn)符合我院實(shí)際，具有可操作性，但科室制定的標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組主要職責(zé)為：、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，由科主任向指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組匯報(bào)，指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。三、經(jīng)評(píng)估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組，主管醫(yī)師或相關(guān)護(hù)理人員在病歷首頁(yè)左上角及相關(guān)檢查單上蓋“臨床路徑”標(biāo)識(shí)。第二十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。第十七條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中各科室間存在的問(wèn)題；負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施中依法執(zhí)業(yè)日常督導(dǎo)、檢查工作。十、臨床路徑的變異是指在接受診療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。一、成立臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，副院長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，成員：部分職能、業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人。可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)、外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。上級(jí)醫(yī)師有義務(wù)對(duì)下級(jí)醫(yī)師展開(kāi)業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級(jí)授權(quán)方式。二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或或的臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（4）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（1）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；（2）發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的；（3）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人；（4）其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的按照臨床確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑診療方案開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為期限提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理組。第三條 臨床路徑管理應(yīng)堅(jiān)持：（一）以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為第一原則；（二）臨床工作標(biāo)準(zhǔn)化原則，責(zé)任落實(shí)到人；（三）院科兩級(jí)管理原則，多部門分層次監(jiān)管；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，管理工作有記錄、有書(shū)面文件。第十條 實(shí)施臨床路徑過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）依據(jù)操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；（二）監(jiān)測(cè)并執(zhí)行臨床路徑表單上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；（三）負(fù)責(zé)患者的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；（四）協(xié)助和協(xié)調(diào)患者按時(shí)完成項(xiàng)目；（五）負(fù)責(zé)提供患者與家屬的健康教育；（六）制定和執(zhí)行出院計(jì)劃，做好患者滿意度調(diào)查；（七）參與討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（三）培訓(xùn)形式和要求：醫(yī)院通過(guò)講座、業(yè)務(wù)例會(huì)、院刊宣傳等形式進(jìn)行全員培訓(xùn)；臨床科室開(kāi)展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)臨床路徑文本，并能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實(shí)施方法；實(shí)施臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)自學(xué)掌握本專業(yè)病種臨床路徑文本，并開(kāi)展臨床工作。第三十四條 臨床路徑申報(bào)管理（一）各臨床科室新開(kāi)發(fā)或重新修訂的臨床路徑擬實(shí)施前應(yīng)申報(bào)；（二）申報(bào)程序各臨床科室將開(kāi)發(fā)、修訂完成的臨床路徑文本及實(shí)施臨床路徑申報(bào)表報(bào)送臨床路徑管理委員會(huì)；臨床路徑管理委員會(huì)對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行審核；臨床路徑管理委員會(huì)委員按要求進(jìn)行評(píng)估，提出是否同意在臨床科室實(shí)施的意見(jiàn)，并簽字；臨床路徑管理委員會(huì)提出修改意見(jiàn)的臨床路徑文本，臨床科室應(yīng)予以修改。(四)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。委員會(huì)主要職責(zé)為：。（個(gè)別科室可由主治醫(yī)師）擔(dān)任，主要職責(zé)為：、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)。，并結(jié)合試點(diǎn)情況適時(shí)開(kāi)展實(shí)施護(hù)理版臨床路徑試點(diǎn)。各科室要建立臨床路徑病例登記本，記錄患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、入出院時(shí)間、產(chǎn)生的費(fèi)用、完成結(jié)果等項(xiàng)目。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。③負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。（六）追蹤與評(píng)價(jià)實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都要對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，并進(jìn)行階段性總結(jié)，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)和通報(bào)。: ①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。三、本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。進(jìn)入路徑前，要對(duì)患者進(jìn)行耐心的宣傳、教育和指導(dǎo)，在征得患者及其家屬同意后，方可施行。：試點(diǎn)科室應(yīng)及時(shí)對(duì)臨床路徑文本的試行情況進(jìn)行分析總結(jié)，經(jīng)科室臨床路徑實(shí)施小組討論后可對(duì)路徑文本進(jìn)行修訂，填寫(xiě)臨床路徑文本審核表（見(jiàn)附件）并注明修訂依據(jù)。，提出臨床路徑文本的修訂建議。2．組織管理：醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，在醫(yī)院層面成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，在試點(diǎn)科室層面成立臨床路徑實(shí)施小組，并設(shè)立個(gè)案管理員。(二)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。第三十條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十一條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十二條執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍。（一）參加培訓(xùn)的人員包括：臨床路徑管理委員會(huì)委員及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組成員；臨床路徑實(shí)施小組成員及個(gè)案管理員；臨床醫(yī)護(hù)人員，藥學(xué)、醫(yī)技及其他相關(guān)人員；、各相關(guān)職能處室人員。個(gè)案管理員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第二篇：臨床路徑管理制度臨床路徑管理制度第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)臨床路徑管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。四、具備臨床路徑實(shí)施應(yīng)具備以下前提條件：具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文