【正文】 第一篇：臨床路徑管理制度手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，本院對(duì)手術(shù)、麻醉、介入診療等高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，通過(guò)分級(jí)授權(quán)的方式對(duì)操作人員實(shí)施準(zhǔn)入管理。一、成立手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)以分管院長(zhǎng)為主任，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的《手術(shù)權(quán)限目錄》及《高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級(jí)醫(yī)師授權(quán)，定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)（具體分級(jí)參見(jiàn)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目新手術(shù)類別》『1996版』，96版中為分類的手術(shù)參照2002版要求）：Ⅳ類或特類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。Ⅱ類手術(shù)：及時(shí)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。Ⅰ類手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。同時(shí)醫(yī)院根據(jù)自身的能力與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄。三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入管理本院對(duì)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級(jí)授權(quán)方式。（1）對(duì)手術(shù)醫(yī)師開(kāi)展Ⅲ類以下等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級(jí)管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)及從事相關(guān)技術(shù)崗位工作的年限等，考評(píng)合格予以授權(quán)。（2）對(duì)開(kāi)展Ⅳ類及以上手術(shù)等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)合格予以授權(quán)。（3）第二類、第三類診療技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。（4）各臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室人員開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。（5）護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。（6）手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)至少每三年應(yīng)組織科室與專家對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)。四、醫(yī)師級(jí)別定義住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以上，或獲得碩士學(xué)位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或或的臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)位、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。五、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)（有創(chuàng)操作）權(quán)限各科室根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及期世界能力水平，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級(jí)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展。上級(jí)醫(yī)師有義務(wù)對(duì)下級(jí)醫(yī)師展開(kāi)業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。六、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。（2）Ⅲ類手術(shù)由正、副主任或科主任審批。（3）Ⅳ類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開(kāi)站的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)待批。疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開(kāi)展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（4）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。急診手術(shù)急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再足跡上報(bào)，原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。新技術(shù)、新項(xiàng)目 設(shè)計(jì)新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開(kāi)展。高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的第一例手術(shù)，科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫《重大疑難手術(shù)審批報(bào)告》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)、外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。七、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。術(shù)中緊急替代制度（1）手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅(jiān)持完成手術(shù)時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)；（2）若后者沒(méi)有能力完成該手術(shù)，則需向其所在的病區(qū)主任或可主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺(tái)。八、監(jiān)督管理科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍，“手術(shù)范圍”，必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照指定的《手術(shù)分級(jí)管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進(jìn)行手術(shù)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實(shí)，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度》實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，給與警告、通報(bào)批評(píng)，手術(shù)資質(zhì)降級(jí)，取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分。出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)重新考核。（1）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；（2）發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的；（3）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人；（4）其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批后方可開(kāi)展。重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。一、重大疑難手術(shù)范圍包括：患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞者?；颊呦堤厥獗＝?duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士民主黨派負(fù)責(zé)人者。各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺８淖兓颊呱鐣?huì)屬性（如性別改變、大面積整容）者?？赡芤疳t(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者。預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。新開(kāi)展或銀鏡的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。本院職工接受四類及其以上手術(shù)治療時(shí)。1其他非常規(guī)手術(shù)。二、重大疑難手術(shù)報(bào)告、審批程序：由可這人或副主任主持本科及相關(guān)