【正文】 換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組。實(shí)施小組主要職責(zé)為：、記錄和整理。：：各試點(diǎn)科室結(jié)合本科室實(shí)際情況在衛(wèi)生部試點(diǎn)病種范圍內(nèi)選擇合適的病種作為試點(diǎn)病種。對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。第四篇：臨床路徑管理制度XXXXXX醫(yī)院 臨床路徑管理制度為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，減輕患者就醫(yī)的費(fèi)用，合理使用醫(yī)療資源，根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》等文件精神和要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度。臨床路徑管理委員會(huì)召開會(huì)議研究、討論通過(guò)后，予以實(shí)施。臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期召開臨床路徑工作會(huì)議，對(duì)路徑開展情況進(jìn)行總結(jié)、分析和整改。第五章附則一、臨床路徑考評(píng)結(jié)果與責(zé)任人評(píng)優(yōu)晉級(jí)直接掛鉤，對(duì)于臨床路徑工作做的好的，晉級(jí)時(shí)優(yōu)先考慮。二、總體目標(biāo)通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。④對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。⑦制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。（五）培訓(xùn)根據(jù)管理小組開展的情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題開展針對(duì)性的培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)一步明確各自職責(zé)。（四）確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。⑤記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。②決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。目前神經(jīng)內(nèi)科主要是針對(duì)“病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、肌萎縮側(cè)索硬化、急性橫斷性脊髓炎、頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、視神經(jīng)脊髓炎、亞急性脊髓聯(lián)合變性”等八種疾病使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過(guò)程來(lái)調(diào)整醫(yī)療行為，對(duì)病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。第四章臨床路徑實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)由臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，主要包括以下項(xiàng)目：患者平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率、病人/家屬的滿意度等每個(gè)月由醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及內(nèi)容進(jìn)行分析，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。路徑病例出院時(shí)，要在其病歷上加蓋“臨床路徑”的印章，病案室要對(duì)其進(jìn)行登記并妥善保管。四、臨床路徑實(shí)施小組：實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。醫(yī)教科將選擇1個(gè)試點(diǎn)科室參與系統(tǒng)開發(fā)與改進(jìn)工作。試行期間，個(gè)案管理管理員應(yīng)認(rèn)真收集、分析相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，并根據(jù)臨床路徑試點(diǎn)工作方案開展分析、評(píng)價(jià)工作。，加強(qiáng)與患者的溝通。(二)非手術(shù)病人評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容:實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。九、在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中發(fā)生變異時(shí)，按以下步驟處理:(一)記錄主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)。四、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃(術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容。第七章附則第三十五條 未按要求執(zhí)行本制度的科室，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以考核。各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時(shí)限完成各項(xiàng)輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實(shí)施。第二十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。第十八條臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。實(shí)施臨床路徑過(guò)程中臨床藥學(xué)人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）監(jiān)測(cè)合理用藥；（二）在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；（三）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；（四）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。信息科負(fù)責(zé)配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)信息的收集、統(tǒng)計(jì)工作；完成衛(wèi)生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上報(bào)工作。第五條 臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂修改；參與臨床路徑效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。經(jīng)管醫(yī)師填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。新開展或銀鏡的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。八、監(jiān)督管理科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍，“手術(shù)范圍”，必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再足跡上報(bào)，原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。常規(guī)手術(shù)（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)位、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（3）第二類、第三類診療技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。一、成立手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)以分管院長(zhǎng)為主任，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。同時(shí)醫(yī)院根據(jù)自身的能力與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄。（6）手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)至少每三年應(yīng)組織科室與專家對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)。五、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)（有創(chuàng)操作）權(quán)限各科室根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及期世界能力水平，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。新技術(shù)、新項(xiàng)目 設(shè)計(jì)新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開展。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度》實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺?其他非常規(guī)手術(shù)。三、與挽救生命的搶救手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師口頭報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時(shí)注意將相關(guān)意見如實(shí)記錄于病歷中。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。九、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。（一）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第八條 臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂管理制度第十五條 各臨床科室應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際，優(yōu)先實(shí)施衛(wèi)生部已經(jīng)制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。第二十條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；或需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第二十九條 臨床路