【正文】 科二級(jí)審核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。六、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。五、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)（有創(chuàng)操作）權(quán)限各科室根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及期世界能力水平，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（6）手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)至少每三年應(yīng)組織科室與專家對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)。（2）對(duì)開展Ⅳ類及以上手術(shù)等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)合格予以授權(quán)。同時(shí)醫(yī)院根據(jù)自身的能力與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)（具體分級(jí)參見《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目新手術(shù)類別》『1996版』，96版中為分類的手術(shù)參照2002版要求）：Ⅳ類或特類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。一、成立手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)以分管院長為主任，醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科。Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入管理本院對(duì)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)入管理。（3）第二類、第三類診療技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。四、醫(yī)師級(jí)別定義住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)位、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級(jí)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展。常規(guī)手術(shù)（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再足跡上報(bào)，原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的第一例手術(shù)，科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫《重大疑難手術(shù)審批報(bào)告》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。八、監(jiān)督管理科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍，“手術(shù)范圍”，必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，給與警告、通報(bào)批評(píng)，手術(shù)資質(zhì)降級(jí)，取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分。重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。改變患者社會(huì)屬性（如性別改變、大面積整容）者。新開展或銀鏡的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。二、重大疑難手術(shù)報(bào)告、審批程序：由可這人或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進(jìn)行術(shù)前討論。經(jīng)管醫(yī)師填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。臨床路徑管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂修改；參與臨床路徑效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。四、具備臨床路徑實(shí)施應(yīng)具備以下前提條件：具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給與患者有效干預(yù)措施和治療。討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。第二篇：臨床路徑管理制度臨床路徑管理制度第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)臨床路徑管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。第五條 臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。（二）各相關(guān)職能部門履行以下職責(zé)：醫(yī)務(wù)科為臨床路徑管理委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)臨床路徑執(zhí)行情況的日常督導(dǎo)、檢查工作；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出改進(jìn)措施；定期向臨床路徑管理委員會(huì)報(bào)告。信息科負(fù)責(zé)配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)信息的收集、統(tǒng)計(jì)工作；完成衛(wèi)生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上報(bào)工作。個(gè)案管理員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。實(shí)施臨床路徑過程中臨床藥學(xué)人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）監(jiān)測合理用藥；（二）在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；（三）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；（四）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十六條 各臨床科室自行開發(fā)臨床路徑文本時(shí)應(yīng)按下列條件選擇病種：（一）常見病、多發(fā)?。唬ǘ┲委煼桨赶鄬?duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少。第十八條臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。（一）參加培訓(xùn)的人員包括：臨床路徑管理委員會(huì)委員及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組成員；臨床路徑實(shí)施小組成員及個(gè)案管理員；臨床醫(yī)護(hù)人員，藥學(xué)、醫(yī)技及其他相關(guān)人員；、各相關(guān)職能處室人員。第二十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。第二十五條 臨床路徑緊急情況警告值管理警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；（二）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察入徑患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，應(yīng)立即向值班醫(yī)生報(bào)告；（三）入徑患者出現(xiàn)緊急情況警告值時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)立即給予適宜的處理，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，以確定或調(diào)整診療方案；（四）上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；（五）已經(jīng)退出臨床路徑的病例，當(dāng)緊急情況警告值解除后，是否再進(jìn)入臨床路徑，應(yīng)重新進(jìn)行入徑評(píng)估。各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時(shí)限完成各項(xiàng)輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實(shí)施。第三十條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十一條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十二條執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入重點(diǎn)監(jiān)測范圍。第七章附則第三十五條 未按要求執(zhí)行本制度的科室，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以考核。二、患者入院時(shí)，主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初步的檢診工作，主管醫(yī)師、科室科主任根據(jù)臨床路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院患者能否進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行評(píng)估。四、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃(術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容。(二)在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。九、在實(shí)施臨床路徑過程中發(fā)生變異時(shí)，按以下步驟處理:(一)記錄主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)。(