【正文】 科室人員進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容冀魯豫專用記錄本，整理后以專業(yè)存入病歷。術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、數(shù)學(xué)課等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前準備。經(jīng)管醫(yī)師填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報醫(yī)務(wù)科。景觀醫(yī)師攜帶填好的《重大疑難手術(shù)審批單》和全套病歷報醫(yī)務(wù)科、分管院長審批。審批后《重大疑難手術(shù)審批單》存于病歷中。三、與挽救生命的搶救手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師口頭報科主任、醫(yī)務(wù)科及分管院長批準后執(zhí)行，同時注意將相關(guān)意見如實記錄于病歷中。臨床路徑管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)醫(yī)院實際，制定本制度。一、成立臨床路徑實施領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：業(yè)務(wù)副院長，副院長：醫(yī)務(wù)科長，成員：部分職能、業(yè)務(wù)科室負責人。領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責：制定我院臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的病種；審核臨床路徑的文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；二、各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。履行以下職責：負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗和財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本。結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂修改；參與臨床路徑效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。三、臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。四、具備臨床路徑實施應(yīng)具備以下前提條件：具備以病人為中心的服務(wù)標準；臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。五、臨床路徑實施強應(yīng)當進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法；六、臨床路徑應(yīng)按以下流程實施：經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室專家對住院患者進項臨床路徑的準入評估。符合準入標準的按照臨床確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑診療方案開具診療項目，向患者介紹住院期間為期限提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知護理組。相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給與配合的內(nèi)容。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。執(zhí)行臨床路徑診療后，執(zhí)行人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄處簽名。七、進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴格的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程的預(yù)計時間完成診療項目的患者八、出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當退出臨床路徑在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實施治療的；在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。九、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給與患者有效干預(yù)措施和治療。十、臨床路徑的變異是指在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)遵循以下步驟：記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異情況內(nèi)；記錄應(yīng)當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)分析變異原因。報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。十一、領(lǐng)導(dǎo)小組對臨床路徑實施效果進行評估：手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。第二篇：臨床路徑管理制度臨床路徑管理制度第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強臨床路徑管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。第二條 臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和疾病診療指南為指導(dǎo)，由相關(guān)專業(yè)的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、治療、護理、康復(fù)等建立一套具有嚴格的工作順序和目的、準確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床診療的綜合模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。第三條 臨床路徑管理應(yīng)堅持：（一）以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為第一原則；（二）臨床工作標準化原則，責任落實到人；（三）院科兩級管理原則，多部門分層次監(jiān)管；（四）持續(xù)改進原則，管理工作有記錄、有書面文件。第二章臨床路徑的組織管理制度第四條 臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實施小組。第五條 臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責：（一）制訂臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。第六條 臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責人任成員。（一）臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。（二）各相關(guān)職能部門履行以下職責：醫(yī)務(wù)科為臨床路徑管理委員會常設(shè)機構(gòu)，負責臨床路徑執(zhí)行情況的日常督導(dǎo)、檢查工作；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價、分析并提出改進措施；定期向臨床路徑管理委員會報告。醫(yī)務(wù)科負責協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中各科室間存在的問題；負責臨床路徑實施中依法執(zhí)業(yè)日常督導(dǎo)、檢查工作。醫(yī)患溝通辦負責協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中醫(yī)患間存在的問題；指導(dǎo)患者版臨床路徑告知事項，避免和預(yù)防醫(yī)患糾紛。、護理部負責組織開發(fā)與修訂護理版臨床路徑表單；負責臨床路徑實施中護士執(zhí)行臨床路徑情況日常督導(dǎo)、檢查工作；負責監(jiān)管科室臨床路徑執(zhí)行情況滿意度調(diào)查工作。信息科負責配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負責臨床路徑相關(guān)信息的收集、統(tǒng)計工作；完成衛(wèi)生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上報工作。第七條 臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組應(yīng)履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）促進實施本科室各病種臨床路徑，制定標準化醫(yī)囑；（五）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第八條 臨床路徑實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員應(yīng)履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患