【正文】 （八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征1. 生命體征監(jiān)測(cè)；2. 對(duì)精神異常、癲癇、偏癱等神經(jīng)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1. 一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染；2. 積極降低顱內(nèi)壓治療；3. 抗真菌治療；4. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防腦疝的發(fā)生。（七）治療方案與藥物選擇1. 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，考慮肺炎的診斷后盡快（48小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物；2. 藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物；3. 初始治療23天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物；4. 對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，2011年）、《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）等。2. 有條件可查：直接鏡檢取皮損刮取物、骨髓和淋巴結(jié)抽吸物、血培養(yǎng)、胸部、腹部CT。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，2011年）、美國(guó)《艾滋病合并機(jī)會(huì)性感染診療指南》（2009年），《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2007年)等。維持治療：維持劑量為90120mg/kg/日（按腎功能調(diào)整劑量），靜滴時(shí)間不得少于2小時(shí)。1. 支持、對(duì)癥治療；2. 抗巨細(xì)胞病毒治療；3. 同時(shí)或盡早抗病毒治療(ART)。6000－10000元。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)約30005000元。d，分34次用，療程3周。2. 并發(fā)癥治療：如氣胸等。（八）變異及原因分析1. 出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；2. 治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑；3. 進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑；4. 原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；二、復(fù)治肺結(jié)核路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2835天時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查□ 完善必要檢查，初步評(píng)估病情□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療□ 上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療□ 全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案□ 觀察藥品不良反應(yīng)□ 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) □ 二三級(jí)護(hù)理□ 普食□ 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 肝腎功能（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）□ 心電圖、胸片□ 聽(tīng)力、視力、視野檢查（有條件時(shí)）□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 對(duì)癥治療□ 其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□ 二三級(jí)護(hù)理□ 普食□ 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 對(duì)癥治療□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）□ 胸片檢查（必要時(shí)）□ 異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹□ 入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢問(wèn)及體格檢查）□ 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成□ 指導(dǎo)留痰□ 靜脈取血□ 入院健康宣教□ 心理護(hù)理□ 通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食□ 完成護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)□ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)□ 觀察患者一般情況及病情變化□ 檢查檢驗(yàn)前的宣教□ 做好住院期間的健康宣教□ 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施□ 觀察治療效果及藥品反應(yīng)□ 護(hù)理安全措施到位□ 給予正確的飲食指導(dǎo)□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天出院日主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估患者病情及治療效果□ 確定出院日期及治療方案□ 出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病歷首頁(yè)及出院小結(jié)□ 和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門(mén)診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)□ 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) □ 二三級(jí)護(hù)理□ 普食□ 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）□ 胸片（必要時(shí)）□ 復(fù)查痰抗酸桿菌涂片鏡檢□ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□ 開(kāi)具出院帶藥□ 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等□ 注意藥品不良反應(yīng)□ 病情變化隨時(shí)就診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 觀察療效、各種藥物不良反應(yīng)□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑一、艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為肺孢子菌肺炎，第二診斷為艾滋病的患者。1. 藥物治療方案：（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）心電圖、胸片。1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。2. 根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療?！?根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□ 評(píng)價(jià)治療療效重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ⅠⅡ級(jí)護(hù)理□ 低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□ 測(cè)體重+腹圍Qd臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨、輸血前五項(xiàng)□ 凝血功能□ AFP、CEA、□ 24小時(shí)尿鈉排出量測(cè)定、尿鈉/鉀比值測(cè)定□ 胸部正側(cè)位片、心電圖□ 腹部超聲（腹部重要臟器、下腔靜脈、肝靜脈及門(mén)靜脈彩超）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□ 低鹽軟食□ 記24小時(shí)尿量□ 測(cè)體重+腹圍Qd□ 呋塞米20mgQd□ 螺內(nèi)酯40mgQd臨時(shí)醫(yī)囑：□ 腹腔穿刺術(shù)□ 腹水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查、腹水培養(yǎng)+藥敏□ 胃鏡、腹部CT或MRI□ 護(hù)肝治療□ 白蛋白靜滴長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□ 低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□ 測(cè)體重+腹圍Qd□呋塞米20mgQd□螺內(nèi)酯40mgQd臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)病情需要給予護(hù)肝、血漿靜滴時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要護(hù)理工作□ 入院宣教□健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□完成護(hù)理記錄□記錄入院時(shí)患者體重和腹圍□ 基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□ 腹腔穿刺術(shù)觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄□正確執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完成交接班□ 基本生活和心理護(hù)理□ 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4－6天住院第7－9天住院第10－15天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無(wú)浮腫者每天體重減輕300500g，有下肢浮腫者每天體重減輕8001000g，無(wú)須調(diào)整藥物劑量）□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整利尿劑劑量□如為頑固性腹水，則轉(zhuǎn)入腹水回輸或TIPS路徑□上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě)□通知出院□向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間□若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案時(shí)間住院第4－6天住院第7－9天住院第10－15天重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□ 低鹽軟食□ 記24小時(shí)尿量□ 測(cè)體重+腹圍Qd□利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)病情需下達(dá)□ 酌情復(fù)查：24小時(shí)尿鈉排出量測(cè)定、尿鈉/鉀比值測(cè)定、腎功能、電解質(zhì)測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□ 低鹽軟食□ 記24小時(shí)尿量□ 測(cè)體重+腹圍Qd□利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：□ 護(hù)肝□ 白蛋白靜滴□ 糾正電解質(zhì)紊亂出院醫(yī)囑：□今日出院□低鹽軟食□出院帶藥□囑定期監(jiān)測(cè)腎功能及血電解質(zhì)□ 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□ 基本生活和心理護(hù)理□ 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 認(rèn)真完成交接班□ 基本生活和心理護(hù)理□ 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 認(rèn)真完成交接班□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名耐多藥肺結(jié)核臨床路徑一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。1. 腹脹消失；2. 腹圍縮小、體重減輕；3. 超聲檢查腹水消失；4. 無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床血吸蟲(chóng)病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床診療指南－消化系統(tǒng)分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年）、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《消化系統(tǒng)疾病治療學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年）、《晚期血吸蟲(chóng)病人外科治療救助項(xiàng)目管理辦法》和《晚期血吸蟲(chóng)病人外科治療救助項(xiàng)目技術(shù)方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2005〕29 號(hào)）。HBVDNA?！? 上級(jí)醫(yī)師查房□ 明確下一步診療計(jì)劃□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書(shū)。1. 藥物治療：（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：①充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況；②應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類(lèi)藥物，1種注射劑；③根據(jù)體重確定藥物的劑量；④每天服用抗結(jié)核藥物；⑤注射劑至少使用6個(gè)月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月；⑥治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。1. 臨床癥狀好轉(zhuǎn)；2. 患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月；（2）療程一般6個(gè)月。1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）；（5）心電圖、胸片。（三）選擇治療方案的依據(jù)。1. 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。5. 解痙、平喘藥物。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南（結(jié)核病分冊(cè)）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2005年）和《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（2011版）》。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 癥狀緩解；2. 病情穩(wěn)定；3. 沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。L；2. 視物模糊、視力下降；3. 眼底表現(xiàn)為沿血管分布的濃厚黃白色病損，有片狀出血，邊緣為不規(guī)則的黃白色顆粒，晚期視網(wǎng)膜萎縮，視網(wǎng)膜血管硬化、狹窄。（七