【正文】 小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　 25 / 69時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第67天（術(shù)后第56天）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)□ 完成術(shù)后第3天病程記錄□ 觀察患者切口有無血腫，滲血□ 進(jìn)食情況及一般生命體征□ 觀察切口情況，有無感染□ 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果□ 檢查切口愈合情況與換藥□ 確定患者出院時(shí)間□ 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期□ 開具出院診斷書□ 完成出院記錄□ 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅲ級(jí)護(hù)理□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 通知出院主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（十一）有無變異及原因分析。1. 術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2. 術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3. 術(shù)后2－3天切口換藥。2. 手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有 右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；5. 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。第六章 附 則第二十二條 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。（二）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。第十七條 設(shè)立緊急情況警告值管理制度。第十四條 臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施（流程圖見附件4）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，參考附件2制定患者版臨床路徑告知單。制定臨床路徑的專家必須討論并評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。第七條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第二章 臨床路徑的組織管理第三條 開展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組（以下分別簡(jiǎn)稱“委員會(huì)”、“指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組”和“實(shí)施小組”）。臨床路徑不同于臨床指南，臨床路徑相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護(hù)士，及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。路徑完成后，組織內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評(píng)價(jià)每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時(shí)發(fā)生同樣的差異或錯(cuò)誤，依此方式來控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。臨床路徑是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，其范圍涉及調(diào)查報(bào)告、藥物治療、康復(fù)治療、護(hù)理措施和患者教育。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時(shí)臨床路徑也是整個(gè)治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等，路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和時(shí)限；其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。第二條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑管理工作。第五條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第九條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。 （二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。第十三條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實(shí)施方法。第十六條 出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。 第五章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)第十九條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)開發(fā)的銜接。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、肝腎功能；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心電圖；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。：上腹局限性輕壓痛。（直徑＞）或高位潰瘍。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時(shí)門診完成）；（4）心電圖、胸部正位片。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1天。：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）；椎間盤置換術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為715天。（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI。（八）手術(shù)日為入院第45天。（九）術(shù)后住院恢復(fù)411天。，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。（十一）變異及原因分析。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）；椎間盤置換術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日715天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估□ 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 胸片、心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)