【正文】 □ 進(jìn)行出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。，需急診手術(shù)。（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能。：視術(shù)中情況而定。（結(jié)腸癌姑息切除術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的結(jié)腸癌患者。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。：冰凍（必要時(shí)）。：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。：治療原發(fā)病和誘因。、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NTPro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CKMB）、凝血功能、D二聚體、血?dú)夥治觥?，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。，取活組織檢查作出病理診斷。：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動(dòng)等造成住院日延長和費(fèi)用增加。：腰椎正側(cè)位片，血常規(guī)、尿常規(guī)。 ：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相應(yīng)科室會(huì)診。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。：視術(shù)中情況定。 ：肺功能測定、超聲心動(dòng)圖等。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作□ 詢問病史，體格檢查□ 書寫病歷□ 上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房□ 制定治療方案□ 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備□ 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書□ 通知手術(shù)室，急診手術(shù)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 匯總輔助檢查結(jié)果□ 完成術(shù)后第1天病程記錄□ 觀察腸功能恢復(fù)情況□ 觀察切口情況□ 切口換藥□ 完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ Ⅰ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前禁食水□ 急查血、尿常規(guī)（如門診未查）□ 急查凝血功能□ 肝腎功能□ 感染性疾病篩查□ 心電圖□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 術(shù)后半流食長期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作□ 入院評(píng)估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等□ 術(shù)前準(zhǔn)備□ 術(shù)前宣教□ 觀察患者病情變化□ 囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)□ 觀察患者一般狀況，切口情況□ 患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣□ 飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　 25 / 69時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第67天（術(shù)后第56天）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)□ 完成術(shù)后第3天病程記錄□ 觀察患者切口有無血腫，滲血□ 進(jìn)食情況及一般生命體征□ 觀察切口情況，有無感染□ 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果□ 檢查切口愈合情況與換藥□ 確定患者出院時(shí)間□ 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期□ 開具出院診斷書□ 完成出院記錄□ 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑：□ Ⅲ級(jí)護(hù)理□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 通知出院主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1. 術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2. 術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3. 術(shù)后2－3天切口換藥。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有 右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；5. 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請婦科會(huì)診。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。（二）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。第十四條 臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施（流程圖見附件4）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。制定臨床路徑的專家必須討論并評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第七條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。第二章 臨床路徑的組織管理第三條 開展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組（以下分別簡稱“委員會(huì)”、“指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組”和“實(shí)施小組”）。臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護(hù)士，及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對某個(gè)可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等，路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和時(shí)限；其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。第五條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。第九條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。 （二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。第十六條 出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。 第五章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)第十九條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)開發(fā)的銜接。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。：上腹局限性輕壓痛。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1天。（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。（八）手術(shù)日為入院第45天。，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑ * /↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）；椎間盤置換術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日715天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估□ 必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□