【正文】 期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 請相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術(shù)◎腰椎人工間盤置換術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗生素皮試□ 配血□ 一次性導(dǎo)尿包□ 備皮□ 術(shù)前晚灌腸主要護(hù)理工作□ 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評估□ 宣教□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第45天（手術(shù)日）住院第56天（術(shù)后第1天）住院第67天（術(shù)后第2天）主要診療工作□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 注意神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項□ 上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化□ 完成病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理□ 明日飲食□ 軸線翻身□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)□ 吸氧□ 補液□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理□ 飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：□ 通便□ 鎮(zhèn)痛□ 補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一/二級護(hù)理□ 飲食□ 留置尿管□ 抗生素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）□ 停激素臨時醫(yī)囑：□ 換藥主要護(hù)理工作□ 時觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第78天 （術(shù)后第3天）住院第714天（出院前日）住院第815天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一/二級護(hù)理□ 飲食□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ ?？股亍?停尿管臨時醫(yī)囑：□ 拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□ 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）□ 一月后門診復(fù)查□ 如有不適，隨時來診主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南》（中國版，2009年第一版）：早期結(jié)腸癌。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421天。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。，必要時行超聲心動圖、肺功能、PETCT等。：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。：視術(shù)中情況而定。 ：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十一）變異及原因分析。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。、肺淤血征象明顯改善或正常。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30120分鐘主要診療工作□ 完成病史采集與體格檢查□ 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價□ 生命體征監(jiān)測，完善檢查□ 對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷□ 向患者家屬交待病情□ 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 無創(chuàng)血壓監(jiān)測□ 血氧飽和度監(jiān)測□ 完善檢查□ 進(jìn)一步搶救治療□ 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 無創(chuàng)血壓監(jiān)測□ 血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 血氣、血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖□ 靜脈應(yīng)用利尿劑長期醫(yī)囑：□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 特級護(hù)理□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 臥床□ 記24小時出入量臨時醫(yī)囑：□ 調(diào)整血壓藥物□ 快速房顫者糾正心律失常藥物□ 嗎啡35mg iv（酌情）□ 拍床旁胸片□ 做床旁超聲心動圖□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費□ 入院宣教□ 靜脈取血□ 心衰護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理病情變異記錄□無 □有， 原因:1.2.□無 □有， 原因:1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時間住院第1天住院第2天住院第34天主要診療活動□ 上級醫(yī)師查房□ 制訂下一步診療方案□ 完成病歷書寫□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 進(jìn)一步完善檢查□ 對各系統(tǒng)功能做出評價□ 密切觀察生命體征□ 上級醫(yī)師查房□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案□ 復(fù)查有關(guān)檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 完成三級醫(yī)師查房記錄□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案□ 心衰常規(guī)治療□ 復(fù)查電解質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 特級護(hù)理□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 臥床□ 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：□ 利尿劑□ 擴血管藥□ 升壓藥（必要時）□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂□ 抗心律失常（必要時）□ 抗菌藥物（必要時）□ 復(fù)查血氣、電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 特級護(hù)理□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 臥床□ 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)□ 復(fù)查電解質(zhì)□ 用藥同前□ 完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D二聚體等長期醫(yī)囑：□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 特級護(hù)理□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 臥床□ 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)□ 復(fù)查電解質(zhì)□ 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 特級護(hù)理□ 靜脈取血□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 特級護(hù)理□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 特級護(hù)理病情變異記錄□無 □有， 原因:1. 2. □無 □有， 原因:1.2.□無 □有， 原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　時間住院第56天住院第613天住院第714天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案□ 心衰竭常規(guī)治療□ 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房□ 上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 心衰竭常規(guī)治療□ 通知患者和家屬□ 通知住院處□ 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□ 完成病歷書寫□ 將出院記錄副本交給患者□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 一級或二級護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后）□ 吸氧（必要時）□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 臥床□ 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)□ 復(fù)查電解質(zhì)□ 利尿劑□ 擴血管藥（必要時）□ 升壓藥（必要時）□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑：□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 二級護(hù)理□ 臥床或床旁活動□ 普食□ 心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)出院醫(yī)囑：□ 注意事項□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護(hù)理工作□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 一級護(hù)理□ 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 二級護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 出院宣教□ 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因:1. 2. □無 □有，原因:1. 2. □無 □有，原因:1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名