【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十二條執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入重點監(jiān)測范圍。第六章臨床路徑信息統(tǒng)計與申報管理制度第三十三條信息統(tǒng)計管理（一）加強臨床路徑管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)的銜接；（二）各科室臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，由專人負責(zé)報送醫(yī)院信息科及臨床路徑管理委員會，醫(yī)院信息科按要求上報市衛(wèi)生局；（三）醫(yī)院信息科根據(jù)相關(guān)職能科室對臨床路徑管理指標的需求情況提供相關(guān)數(shù)據(jù)。第三十四條 臨床路徑申報管理（一）各臨床科室新開發(fā)或重新修訂的臨床路徑擬實施前應(yīng)申報；（二）申報程序各臨床科室將開發(fā)、修訂完成的臨床路徑文本及實施臨床路徑申報表報送臨床路徑管理委員會；臨床路徑管理委員會對臨床路徑文本進行審核；臨床路徑管理委員會委員按要求進行評估，提出是否同意在臨床科室實施的意見，并簽字；臨床路徑管理委員會提出修改意見的臨床路徑文本，臨床科室應(yīng)予以修改。（三）臨床路徑文本應(yīng)標記“某年某月版”，新版本下發(fā)后，舊版本同時作廢。第七章附則第三十五條 未按要求執(zhí)行本制度的科室，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以考核。第三十六條 本制度由醫(yī)務(wù)科負責(zé)解釋。第三十七條 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行第四篇：臨床路徑管理制度手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度 為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，本院對手術(shù)、麻醉、介入診療等高風(fēng)險性有創(chuàng)操作項目實行分級管理，通過分級授權(quán)的方式對操作人員實施準入管理。一、成立手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理委員會以分管院長為主任，醫(yī)務(wù)科長、護理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科。負責(zé)制定和定期更新本單位的《手術(shù)權(quán)限目錄》及《高風(fēng)險性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級醫(yī)師授權(quán)，定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級（具體分級參見《全國醫(yī)療服務(wù)項目新手術(shù)類別》『1996版』，96版中為分類的手術(shù)參照2002版要求）：Ⅳ類或特類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險度大的各種手術(shù)。Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。Ⅱ類手術(shù)：及時難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。Ⅰ類手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。同時醫(yī)院根據(jù)自身的能力與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險性有創(chuàng)操作診療目錄。三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準入管理本院對手術(shù)及高風(fēng)險性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實施準入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級授權(quán)方式。（1）對手術(shù)醫(yī)師開展Ⅲ類以下等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由科主任負責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)及從事相關(guān)技術(shù)崗位工作的年限等，考評合格予以授權(quán)。（2）對開展Ⅳ類及以上手術(shù)等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理委員會組織相關(guān)專家進行考評，考評合格予以授權(quán)。（3）第二類、第三類診療技術(shù)項目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。（4）各臨床科室主任負責(zé)對本科室人員開展高風(fēng)險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。（5）護理部負責(zé)對護理人員開展高風(fēng)險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。（6）手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理委員會至少每三年應(yīng)組織科室與專家對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評。四、醫(yī)師級別定義住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以上，或獲得碩士學(xué)位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或或的臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)位、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。五、各級醫(yī)師手術(shù)（有創(chuàng)操作）權(quán)限各科室根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及期世界能力水平，確定醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時，應(yīng)在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展。上級醫(yī)師有義務(wù)對下級醫(yī)師展開業(yè)務(wù)技術(shù)進行指導(dǎo)。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。六、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。（2）Ⅲ類手術(shù)由正、副主任或科主任審批。（3）Ⅳ類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開站的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，上報醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長審批或醫(yī)務(wù)科科長待批。疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級審核，并報請業(yè)務(wù)院長批準。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師同意，報告科主任，并呈報醫(yī)院總值班批準。特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（4）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。急診手術(shù)急診手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再足跡上報，原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。新技術(shù)、新項目 設(shè)計新技術(shù)、新項目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準入管理制度》，填寫《新技術(shù)、新項目開展申報表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開展。高風(fēng)險項目的第一例手術(shù)，科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫《重大疑難手術(shù)審批報告》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)、外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。七、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。術(shù)中緊急替代制度（1）手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅持完成手術(shù)時，由其下一級醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)；（2）若后者沒有能力完成該手術(shù)，則需向其所在的病區(qū)主任或可主任報告，請求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺。八、監(jiān)督管理科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍，“手術(shù)范圍”，必須是在衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。各級醫(yī)師要嚴格按照指定的《手術(shù)分級管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進行手術(shù)。科室應(yīng)嚴格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。醫(yī)務(wù)科負責(zé)《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度》實施過程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，給與警告、通報批評，手術(shù)資質(zhì)降級，取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分。出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級別，須經(jīng)重新考核。（1）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；（2）發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的；（3）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級、二級醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人；（4）其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴重醫(yī)療缺陷。涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批后方可開展。重大疑難手術(shù)報告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定本制度。一、重大疑難手術(shù)范圍包括：患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士民主黨派負責(zé)人者。各種原因?qū)е職莼蛑職堈?。改變患者社會屬性（如性別改變、大面積整容）者?？赡芤疳t(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)者。預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險巨大者。新開展或銀鏡的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。本院職工接受四類及其以上手術(shù)治療時。1其他非常規(guī)手術(shù)。二、重大疑難手術(shù)報告、審批程序：由可這人或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容冀魯豫專用記錄本，整理后以專業(yè)存入病歷。術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、數(shù)學(xué)課等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前準備。經(jīng)管醫(yī)師填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報醫(yī)務(wù)科。景觀醫(yī)師攜帶填好的《重大疑難手術(shù)審批單》和全套病歷報醫(yī)務(wù)科、分管院長審批。審批后《重大疑難手術(shù)審批單》存于病歷中。三、與挽救生命的搶救手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師口頭報科主任、醫(yī)務(wù)科及分管院長批準后執(zhí)行，同時注意將相關(guān)意見如實記錄于病歷中。臨床路徑管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)醫(yī)院實際，制定本制度。一、成立臨床路徑實施領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：業(yè)務(wù)副院長，副院長：醫(yī)務(wù)科長，成員：部分職能、業(yè)務(wù)科室負責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：制定我院臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的病種；審核臨床路徑的文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；二、各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。履行以下職責(zé)：負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗和財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本。結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂修改；參與臨床路徑效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實