【正文】 □ 飲食（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 測(cè)BP、P□ 拔胃管□ 拔尿管□ 補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至完全停止）□ 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理□ 抗菌藥物治療（酌情）□ 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食（逐步恢復(fù)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 測(cè)BP、P□ 拔除引流管□ 拆線主要護(hù)理工作□ 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理□ 飲食指導(dǎo)□ 觀察患者病情變化□ 準(zhǔn)確記錄出入量□ 協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□ 觀察患者排便情況□ 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□ 心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理□ 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理□ 飲食指導(dǎo)□ 觀察患者病情變化□ 協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□ 觀察患者排便情況□ 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□ 心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1320天（術(shù)后第13天）住院第1421天（出院日）主要診療工作□ 完成出院小結(jié) □ 完成病案首頁(yè)的填寫□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬明天出院□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 測(cè)BP、P出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥 □ 門診隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 出院指導(dǎo)□ 告知拆線后相關(guān)注意事項(xiàng)□ 進(jìn)行出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性左心功能衰竭臨床路徑（2009年版）一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物。（八）手術(shù)日為入院第≤7天。，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。（三）治療方案的選擇。：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）出院1個(gè)月后門診復(fù)診；（3）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為918天。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術(shù)治療；2. 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；3. 對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第十五條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)，其制定可參考附件1。第三章 臨床路徑的開發(fā)與制定第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)按以下條件選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)病；（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。臨床路徑具有以下四個(gè)要素：其對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或操作，如針對(duì)某個(gè)ICD碼對(duì)應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)等。其費(fèi)用、預(yù)后具有的不可評(píng)估性。臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，或是不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組采用的不同治療方案或不同的治療療程，傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同治療時(shí)間（發(fā)病時(shí)間）、不同的治療地點(diǎn)甚至同一地點(diǎn)不同的治療組間出現(xiàn)不同的治療結(jié)局，治療方案，具有很大的隨意性。施臨床路徑并不能提高醫(yī)療組成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，需要花很長(zhǎng)時(shí)間去營(yíng)造團(tuán)隊(duì)凝聚力和建立共同價(jià)值觀。第四條 委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第十一條 臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（三）討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。（一）手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。（三）治療方案的選擇。1. 按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥；2. ；3. 如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，加用1次；4. 無(wú)特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD10：K25K27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)(ICD9CM3：，)（二）診斷依據(jù)。（七）選擇用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)611天。（十一）變異及原因分析。：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽(yáng)性體征。：↑ * /↑ */。（七）選擇用藥。：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。：C18。抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。，結(jié)腸的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)程度等決定，可分為右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除、全結(jié)腸切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)等。：根據(jù)病情使用嗎啡。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。，可平臥。（八）變異及原因分析。、尿常規(guī)。：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。：肺部干濕性羅音。，傷口無(wú)感染（或門診可以處理）。 ：麻醉常規(guī)用藥。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，2009年第一版）、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。 ：開窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。 。（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）選擇治療方案的依據(jù)。1. 對(duì)于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。3. 病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。1. 第一診斷符合ICD10：；2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。第二十三條 本原則由衛(wèi)生部解釋。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。警告值是指患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。 （三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異情況的表單，其制定可參考附件3。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況指定本單位醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作。實(shí)施臨床路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；實(shí)施臨床路徑，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，減低費(fèi)用；實(shí)施臨床路徑，還可以為無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；同時(shí)，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過(guò)程的主動(dòng)性也是實(shí)施臨床路徑的內(nèi)容。臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查及治療項(xiàng)目的時(shí)間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序?？傖t(yī)院臨床路徑手冊(cè)*