【文章內容簡介】 在上焦，心火亢甚，小便雖利，而渴飲水多，則水停犯火，必心下悸。若其人飲水多而小便少，此熱在下焦，為太陽邪熱，隨經(jīng)入府，水積不行，膀胱之里，必苦急也。發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘?！咀ⅰ可蠗l未發(fā)汗飲水多，胃熱津少也。此條發(fā)汗后飲水多，津亡胃干也。而胃病心下悸、苦里急者，蓋以水不停于中焦、下焦，而停于上焦，所以攻肺必喘也。水灌者，以水澆洗也。飲水多者必喘，是飲冷，冷傷于內也。以水灌之亦喘者，是形寒，寒傷于外也。均傷肺，故俱喘?！炯ⅰ课豪笸唬捍松昝鞅靖翊币蛔C，有因水而成者，蓋渴而飲水多之喘，與感覺到渴而灌之亦喘。其由雖不同，而致病則一也。發(fā)汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可麻黃杏仁甘草石膏湯?！咀ⅰ刻柌。轮笪⒋?，表未解也，當以桂枝加厚樸杏仁湯，解太陽肌表，而治其喘也。太陽病桂枝證，醫(yī)反下之。下利脈促，汗出而喘，表未解者，當以葛根黃連黃芩湯，解陽明之肌熱，而治其喘也。今太陽病發(fā)汗后，汗出而喘，身無大熱而不惡寒者，知邪已不在太陽之表；且汗出而不惡熱，知邪也不在陽明之里。其所以汗出而喘，既無大熱，又不惡寒，是邪獨在太陰肺經(jīng)，故不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯，發(fā)散肺邪，而汗、喘自止矣。麻黃杏仁甘草石膏湯方麻黃（去節(jié)）四兩 杏仁（去皮尖）五十枚 甘草（炙）二兩 石膏（碎，綿裹）半斤上四味以水七升，先煮麻黃減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升?！炯ⅰ靠虑僭唬菏酁榍寤鹬貏?，青龍、白虎皆賴以建功，然用之不當；適足以如禍。故表龍以無汗煩躁，得姜、桂以宣衛(wèi)外之陽：白虎以有法煩渴，須粳米以存胃中之液。今但內熱而無外寒，故不用姜、桂。喘不在胃而在肺，故不需粳米。其意重在存陰，不慮其亡陽也。故于麻黃湯支桂枝之監(jiān)制，取麻黃之專開，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之寒，除內蘊之實熱，斯溱溱汗出，而內外之煩熱與喘悉除矣。下后不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！咀ⅰ看嗽斏蠗l，受病兩途，同乎一治之法也。又有下后身無大熱，汗出而喘者，知邪不在表而在肺，故亦不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也。彼之汗后喘，此之下后喘，雖其到處病之因不同，而其所見之證不異，掃以從其證，不從其因，均用此湯，亦喘家急則治其標之法也。【集注】方有執(zhí)曰：汗與下雖殊，其為反誤到處變之喘則一。惟其喘一，故同歸一治也。太陽中風，下（不）利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人縶縶汗出，發(fā)作（熱）有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。【按】下利之“下”字，當是“不”字，豈有上嘔下利用十棗湯峻劑攻之之理乎？惟其大便不利，痞硬滿痛，始屬里??；小便不利，嘔逆短氣，始屬飲病，乃可攻也。發(fā)作之“作”字，當不“熱”字。若無熱汗出，乃少陰陰邪寒飲，真武湯證也。且“作”字與上下句文皆不相屬。【注】太陽中風，表邪也。不利嘔逆，里飲也。表邪解者，乃可攻里飲也。審其人微汗縶縶不輟，發(fā)熱有時，頭痛，若仍惡寒，是表未解，尚不可攻。若汪惡寒，則為表已解矣。而更見里未和之心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，水蓄無所從出之急證，故徑以十棗湯峻劑，直攻水之巢穴而不疑也。【按】傷寒表未解，水停心下，嘔逆者，是寒束于外，水氣不得宣越也，宜小青龍湯汗而散之；中風表未消解，水停心下而吐者，是飲格于中，水氣不得輸泄也，宜五苓散散而利之。此皆表未解，不可攻里之飲證也。至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白術茯苓湯二方，皆治飲家有表里證者。十棗湯治頭痛、發(fā)熱、汗出、不惡寒之表已解，而痞硬滿痛之里未和，故專主攻里也。桂枝去芍藥加白術茯苓湯，治頭痛、發(fā)熱、無汗之表未解，而兼有心下滿微痛之里不和，故不主攻里，當先解表也。然其心下硬滿痛之微甚，亦有別矣。【集注】杜任曰：十棗湯惟壯實者宜之，不宜輕用。方有執(zhí)曰：乃可攻之，以上喻人勿妄下早之意。縶縶汗出至短氣，言證雖有里，猶未可下。直至汗出不惡寒，方是承上起下，言當下以出其治也。喻昌曰：此證與結胸頗同。緹結胸者，邪結于胸，其位高；此在心下及脅，其位卑。然必表解乃可攻之，亦與攻結胸之戒不殊也。藥用十棗，與陷胸湯相仿，因傷進下法，多為胃實而設。胃實者邪熱內盛，不得不用硝、黃以蕩滌之。今證在胸脅而不在胃，則蕩滌之藥無所用，故取蠲熱逐飲于胸脅之間，以為下法。張志聰曰：頭痛，表證也。然亦有在里者，如傷寒不大便五六日，頭痛有熱者，與承氣湯。與此節(jié)之汗出不惡寒而頭痛，為表解里有飲，用十棗湯。則凡遇風寒頭痛，表未解之證，當審別矣。程應旄曰：所可惑者，頭痛外惟身汗一證，表里難辨。汗出發(fā)熱惡寒，則微有表；若汗出發(fā)熱不惡寒，則只從不惡寒處認證，知表已解，里氣為飲邪摶結不和，雖頭痛亦屬里邪 上攻，非關表也。魏荔彤曰：太陽之邪既入里，宜下矣。又有不下胸膈，不下腸胃，而下心與脅下者，較下結胸部位稍卑，較下胃實部位又稍高，此下中之又一法也。須認明同一下也，證不同而法自別。蓋太陽、陽明之交，必辨表里而施汗下。彼之在里應下，乃邪熱挾食物為胃實；此之在里應下，乃邪熱挾水為飲實。二者俱必待表而后下，此大同也。十棗湯方芫花（熬） 甘遂 大戟 大棗（擘）十枚上三味等分，分別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，贏人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)?！痉浇狻恐倬爸嗡剑N種不同，此其最峻者也。凡水氣為患，或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利，病在一處而止。此則水邪留結于中，心腹脅下痞滿硬痛，三焦升降之氣阻隔難通。此時感受邪已罷，非汗散之法所宜；里飲實盛，又非淡滲之品所能勝；非選逐水之至峻之品，以直折之，則中氣不支，束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦氣寒而稟性最毒，并舉而用之，氣味相濟相須，故可直攻水邪之巢穴，決其瀆而大下之，一舉而患可平也。然邪之所湊，其氣必虛，以毒藥攻邪，必傷及脾胃，使無沖和甘緩之品為主宰，則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒至峻，參、術不能君，甘草又與之反，故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃，一以緩其峻毒。得快利后，糜粥自養(yǎng)。一以使谷氣內充；一以使邪不能復作。此仲景用毒攻病之法，盡美又盡善也。昧者惑于甘能中滿之說而不敢用，豈知承制之理乎！太陽病，外證未解可下也，不之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。【注】太陽病外證未解者，謂桂枝湯之表證未解也。凡表證未解，無論已汗未汗，雖有可下之證，而非急下之例者，均不可下。不之為逆也。欲解外者，仍宜桂枝湯主之。【集注】王肯堂曰：但有一毫頭痛惡寒，即為表證未解，不可下也。程應旄曰：若下后外證未消 解者，仍當解外，有是證用是藥，不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也。汪琥曰：下之為逆，逆者，為病在外而反攻其內，于治法為不順也。太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂枝湯?！咀ⅰ刻柌?，先發(fā)汗表未解，仍宜汗之，而復下之，治失宜矣。脈浮者不愈，蓋以臕浮，邪在外而反下之，故令不愈也。今誤下未成逆，脈仍浮，故知邪尚在外，仍宜桂枝湯解外則愈也?！炯ⅰ砍虘冈唬河粲嬷诿}。其愈者，必其脈不浮而離于表也。若脈浮者，知尚在表，則前此之下，自是誤下，故令不愈。從前之誤，不必計較，只據(jù)目前。目前之證，不必計較，只據(jù)其脈。脈若浮，知尚在外，雖日久尚須解外則愈。有是脈，用是藥，亦不以既下，而遂以桂枝湯為不中與也。本發(fā)汗而復下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆?！咀ⅰ苛⒅文嬷?，不外乎表里；而表里之治，不外乎汗下。病有表里證者，當審其汗、下何先，先后得宜為順，失宜為逆。若表急于里，本應先汗而反下之，此為逆也；若先汗而后下，治不為逆也。若急于表，本應先下，而反汗之，此為逆也；若先下而后汗，治不為逆也。【集注】程知曰：言汗下有先后緩急，不得倒行逆施。汪琥曰：治傷寒之法，表證急者即宜汗，里證急者即宜下，不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜，治不為逆。太陽病，下之，其脈促不結胸者，此為欲解也。脈浮者必結胸，脈緊者必咽痛，脈弦者必兩脅拘急，脈細數(shù)者頭痛未止，脈沉緊者必欲嘔，脈沉滑者協(xié)熱利，脈浮滑者必下血。【按】脈促當是“脈浮”，始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是“脈促”，始與論中結胸、胸滿同義。脈緊當是“脈細數(shù)”，脈細數(shù)當是脈緊，始合論中二經(jīng)本脈。脈浮滑當是“脈數(shù)滑”，浮滑是白虎湯證之脈，數(shù)滑是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知?！咀ⅰ坎≡谔?，誤下，為變不同者，皆因人之臟氣不一，各從所入而化，故不同也。誤下邪陷，當作結胸，反不結胸，其脈浮，此里和而不受邪，邪仍在表為欲解也。若脈促者，為陽結實邪之脈，故必結胸也。脈細數(shù)，少陰邪熱之脈；咽痛，少陰邪熱之證。誤下邪陷少陰，法當從少陰治也。脈弦，少陽之脈；兩脅拘急，少陽之證。誤下邪陷少陽，法當從少陽治也。脈緊，太陽脈；頭痛，太陽證。誤下邪仍在表，法當從太陽治也。脈沉緊，寒邪入里之脈；欲嘔，胃陽格拒之證。有表誤下，邪陷在胃，法當從陽明治也。脈沉滑，宿食脈。有表誤下，協(xié)熱入里下利，法當從協(xié)熱下利治也。脈數(shù)滑，積熱脈。表表誤下，邪陷入陰，傷營下血，法當從下膿血治也。【按】脈促固陽脈也，若促而有力為實，則為結胸實邪之診；若促而無力為虛，則為胸滿虛邪之診。故論中有脈促結胸，頭汗小潮熱者，用陷胸湯攻之；脈促胸滿，汗出微惡寒者，用桂枝去芍藥加附子湯溫之。觀此促脈虛實治法，則可以類推矣?！景础垦释?，少陰寒熱俱有之證也。咽干腫痛者為熱，不干不腫而痛者為寒，故少陰論中有甘桔湯、通脈四逆湯二治法也?！炯ⅰ糠接袌?zhí)曰：凡在太陽皆表證也。誤下則變證雜出，而不可以一途拘之。程知曰：不宜下而下之，諸變不可勝數(shù)，此之謂也。今咽痛脅急欲嘔，是寒邪入里之變。所以然者，脈浮滑數(shù)為陽，沉弦緊細為陰也。程應旄曰：據(jù)脈見證，各著一必字，見勢所必然?？计湓搭^，總在太陽病下之而來，故雖有已成壞病、未成壞病之分，但宜以活法治之，不得據(jù)脈治脈、據(jù)證治證也。太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結。脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協(xié)熱利也?！景础克娜諒拖轮爸弊?，當是“利”字。上文利未止，豈有復下之理乎？細玩自知，是必傳寫之誤?！咀ⅰ刻柌?，謂頭項強痛而惡寒也。二三日見不得臥，但欲起之證，謂已傳陽明也。心下，胃之分也。必結，謂胃分必有結也。若脈實大乃胃分有熱而結也，則當下之。今脈微弱，是胃分有寒而結也。法不當下，不當下而下之，謂之反下。二三日正當解太陽、陽明之表，反下之，表熱乘虛入里，必自利。設利自止，是其人胃實而同燥化，必作結胸矣。今利未止，四日仍復下利，是其人胃虛而同濕化，故必作協(xié)熱利也?！炯ⅰ砍讨唬捍吮碜C誤下，有結胸、熱利之變，不可不慎也。脈既微弱，則是寒結心下，法當溫散。醫(yī)見心下結，而下之使利，是治之反也。汪琥曰：太陽病，二三日，不臥欲起，心下熱結，似乎可下，然脈微弱，其人本有寒分，豈可下乎？太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利；利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！咀ⅰ看顺猩蠗l脈微弱，協(xié)熱利，互詳其證，以明其治也。外證未除，謂太陽病未除。而數(shù)下之，是下非一次也。里因數(shù)下而虛，遂協(xié)表熱而利，利下不止，里虛不固也。心下痞硬，默契因下虛而從寒化也，其脈必如上文之微弱，故用參、術、姜、草以溫里，此溫補中兩解表里之法也。若其脈有力者，又當甘草瀉心湯之法矣。【集注】喻昌曰：誤下而致里虛，外熱乘之，變而為利不止者，里虛不守也。痞硬者，正虛邪實，中成滯礙，痞塞而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以里適虛，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虛痞不利之法也。李中梓曰：經(jīng)云：桂枝證醫(yī)反下之，利遂不止，與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯。何用藥有溫涼之異耶？蓋彼證但曰“下之”，此則曰“數(shù)下之”；彼證但曰“利下”，此則曰“利不止”，合兩論味之，自有虛實之分矣。程知曰：表證誤下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根、芩、這、連。心下痞硬者，治以桂枝、參、術。一救表邪入里之實熱，一救表邪入里之虛寒，皆表里兩解法也。程應旄曰：協(xié)熱而利，向來俱作陽邪陷于下焦，果爾，安得用理中耶？蓋不知利有寒熱二證也。桂枝人參湯方桂枝四兩 甘草（炙）四兩 人參三兩 干姜三兩上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂