【文章內容簡介】 召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關人員組成），職責明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結，工作會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質量改進；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時調整小組）。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；?！　　、漆t(yī)院應有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。3查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實情況。；，扣完為止。　　?、轻t(yī)院布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求。醫(yī)院在擴建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設計，工程驗收前應經過醫(yī)院感染專職人員的認定。醫(yī)院重點部門手術室、ICU、產房、供應室等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設施符合要求。門診科室設置、布局、流向合理。2查閱近三年新建或擴建、改建醫(yī)院設計圖紙及院感管理部門書面意見。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。醫(yī)院和重點部門布局、流程不符合要求1個扣1分。無院感人員認定和書面意見的扣2分?！　　№?目 內 容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。　　　　　?、裴t(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）1查閱醫(yī)院基線調查資料。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分?！　　、朴嗅t(yī)院感染監(jiān)測年度計劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調查，根據發(fā)現(xiàn)的問題開展目標性監(jiān)測；對選定目標（12項）的連續(xù)監(jiān)測時間不少于6個月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應與有關部門溝通、反饋；根據目標性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預措施，體現(xiàn)持續(xù)改進的工作思路。2查閱文件、計劃、有關資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產ESBL細菌等的監(jiān)測資料。了解細菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術及警示報告，是否定期發(fā)布本院細菌藥敏報告。；未開展現(xiàn)患率調查、目標性監(jiān)測的，；；未與有關部門溝通、反饋或改進扣1分。未建立耐藥菌檢測技術及警示報告扣1分；?？弁隇橹??！　　、轻t(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調查和總結或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知程度。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識不熟悉。無暴發(fā)的調查和書面總結的扣1分。　　?、认緶缇ЧO(jiān)測符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測，內鏡消毒滅菌監(jiān)測，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測。2抽查2個病區(qū)；實地查看供應室、口腔科、手術室、內鏡室等重點部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報告單?，F(xiàn)場核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過氧化氫等離子體滅菌、內鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測和按規(guī)定開展的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料；并有持續(xù)質量改進措施。，未開展1項監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結果有問題，未提出改進措施及事后監(jiān)督的扣1分?！　　、擅吭掳础夺t(yī)院感染管理辦法》規(guī)定開展一次重點部門、科室如：（手術室、重癥醫(yī)學科（ICU）病房（室）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進行目標或環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手）。3查監(jiān)測資料。監(jiān)測資料造假扣3分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分），包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點部門管理情況；②內鏡室的布局、設備設施、清洗消毒滅菌，應符合衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機的清洗消毒設備、流程、方法、監(jiān)測應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》要求；④消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設施與設備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項目齊全、記錄完善，有持續(xù)質量改進措施；⑤手術室、產房、ICU、導管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點部門醫(yī)院感染預防和控制措施的實施情況。①要點1任1特殊區(qū)域無管理制度扣1分，管理達不到要求一部門扣12分。②要點2任一項達不到規(guī)范要求扣12分。③要點3達不到規(guī)范要求扣2分。④要點4任一項達不到要求扣2分。⑤要點5任1部門達不到扣1分。⑥要點6任一部門感染預防措施不到位扣1分?！　　?，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；加強對抗菌藥物的合理應用管理。11現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時嚴格無菌操作；③重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；⑤醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴禁在感染處穿刺，內瘺穿刺時嚴格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機相關感染、導尿管相關尿路感染、血管內導管所致血流感染、手術部位感染等的相關監(jiān)測資料。①。②I類切口感染超標或無監(jiān)測數據扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機相關感染、導尿管相關尿路感染、血管內導管所致血流感染、手術部位感染等的相關監(jiān)測資料每缺一項扣1分。　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。5①隨機抽查5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。②考查醫(yī)務人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實；查看暴露情況登記，完好防護效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。③考查口腔科、內鏡室、檢驗科、感染性疾病科、消毒供應室等部門是否有充足完好適用的個人防護用品。①；②無防護控制措施不得分；③任一部門防護用品不足扣1分，1人不知曉“標準預防”；2小時內無法獲取HIV職業(yè)暴露后預防用藥，扣1分；④無銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無定期追蹤扣1分；⑤重點場所無手衛(wèi)生設施，扣1分?！　　?、器具的相關證明進行審核。按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清潔、消毒或者滅菌并進行效果監(jiān)測。5①查閱管理制度及索取證件審核情況。②查看庫房管理。③查看臨床科室使用情況。④查看高、中、低效消毒劑適用范圍。①無管理制度扣2分。②未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過期或未經醫(yī)院感染管理部門審核。采購與審證未分開部門。③保存不當扣1分。④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分。⑤發(fā)現(xiàn)一次性無菌醫(yī)療用品重復使用扣3分。要點中任一項做不到扣1分。　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術 水 平 （90分）（一）加強管理，促進臨床護理質量持續(xù)改進（34分）　　　　　　。6　此項總扣分值限6分?！　　、咆撠熥≡夯颊叩幕A護理服務。為護士提供基礎護理服務創(chuàng)造工作條件，包括人力、設備和配套支持系統(tǒng)等。規(guī)范服務語言和服務禮儀。　聽匯報,查醫(yī)院落實基礎護理服務支持系統(tǒng)的相關資料?？词欠裰鹉旮纳?。醫(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分?！　　、坡男凶o士義務和護理職責。護士對患者提供連續(xù)、全程的護理服務，確保基礎護理落到實處。優(yōu)先保障對危重患者、大手術后和生活不能自理的患者提供生活照顧?！〔榭床^(qū)危重患者、手術后和生活不能自理的患者個人生活護理落實情況。未落實危重患者、手術后和生活不能自理的患者個人生活護理扣1分?！　　、轻t(yī)院采取聘用助理護士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的問題，做好患者生活護理工作?！　÷爡R報,查方案。醫(yī)院逐步解決患者生活護理的舉措。醫(yī)院未有計劃和方案或有計劃方案沒有實效扣1分。　　　　　，職責明確、管理到位。4　此項總扣分值限4分?！　　、抛o理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制。　查看各臨床護理單元組長制。未建立組長扣1分?！　　、浦贫ê侠淼男匠曛贫?，依據全院各護理崗位的專業(yè)工作內涵、技術含金量、風險程度和工作量制定護士薪酬，確保高技術含金量、高風險和高工作量的護理崗位獲得高報酬，穩(wěn)定臨床一線的護士隊伍，促進護士合理流動?！〔槿耸虏块T、護理部相關資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設置情況；查層級護理崗位分配情況?？冃ЧべY未能體現(xiàn)高技術、高風險、高工作量高報酬扣1分。　　?、菍崿F(xiàn)護士的同工同酬，合理提高護士的夜班勞務費，縮小醫(yī)護績效工資剪刀差等?！〔樨攧詹肯嚓P資料，了解護士同工同酬情況，含夜班勞務費等情況。無同工同酬扣1分。　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術 水 平 （90分），科學合理安排護士人力。6　此項總扣分值限6分。　　?、抛o士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要?！〔獒t(yī)院護士在崗率≥85%；：1。查三個重點病區(qū)實際床位數與護士在崗人數比例；ICU床護比不符合要求扣1分?！　　、谱o士隊伍的數量和結構合理，嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數量，保障臨床護理崗位護士配置。查近3年非護理崗位安排護士的人數，醫(yī)技科室護士數量/年齡/職稱分布情況。發(fā)現(xiàn)占護理編制卻不在護理崗位，發(fā)現(xiàn)1人扣1分。　　?、亲o士人數配置與科室病床使用率、病人周轉率相符，滿足臨床護理工作需要，保證患者晨晚間護理及其它生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要?！z查科室在崗護士人力是否滿足患者晨晚間護理及其他生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要。不符合要求扣1分?！　　、群侠砼虐?，保持護理工作的連續(xù)和工作落實，建立二線值班制度。　查臨床科室高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力和技術力量均衡性配置情況，查二線值班制度。未建立二線值制扣1分；高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力配置不合理扣1分?！　　?，實施護士的分層級管理。6　此項總扣分值限4分。　　?、排R床護士分層級管理。建立高級責任護士、初級責任護士和助理護士崗位，職級/職位與崗位職責、工作任務相對應?！〔樽o理部資料，聽匯報。護士層級崗位實施情況。高級責任護士/護理組長使用培訓情況。未建立護士層級崗位扣2分；層級崗位職責不明確不落實扣1分；高級責任護士/護理組長職責不落實各扣1分?！　　、聘吣曩Y、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形成梯隊，發(fā)揮高職級護士在應急和危重病護理、查房會診、病人安全、質量控制、健康教育、指導低年資護士工作等方面的作用?！〔樽o理部資料，高職稱高年資護士在臨床科室的人數及使用情況。第一學歷本科護士的引進和保留情況。高職稱、高年資、。　　?、桥R床護士工作模式。落實護士整體護理責任制/床邊工作制,護士在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化。　查醫(yī)院及護理部落實護士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實情況，護士管床落實情況。未同時建立護士整體護理職責制/床邊工作制扣2分。　　　5．規(guī)范書寫護理記錄。6