【文章內(nèi)容簡介】 查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4．住院病歷的書寫要求（1）新入院的病員須填寫入院記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、女病員月經(jīng)史、生育史、家庭史，以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療處理意見等，書寫醫(yī)師簽全名。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后二十四小時內(nèi)完成。急診危重病人應立即檢查填寫。（3）再入院病員，應寫再入院記錄。5．病程記錄 首次病程記錄要詳細，包括姓名、性別、年齡、促使本次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。以后的病程記錄要重點突出，避免繁瑣。應包括以下內(nèi)容：病情變化；本科及他科會診醫(yī)生的病情分析；診療意見；特殊檢查結果及其判斷；診療操作的經(jīng)過情況；特殊治療的效果及其反應；重要醫(yī)囑的更改及其理由；家屬及有關人員的反映；修正診斷的理由；術前準備、討論、手術記錄，麻醉記錄，術后總結等均應詳細地填入病程記錄內(nèi)，或另附手術記錄單。住院時間較長的病人，應定期(一周)作階段小結。一般應每2~3天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化的應隨時記錄。6．轉科、轉診或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診記錄，科主任審查簽名。7．各種檢查報告單應按順序，標準粘貼，保持整潔。8．出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄包括入院日期，出院日期，住院天數(shù)，入院診斷，住院經(jīng)過，出院時情況、診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄主要包括病歷摘要、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、最后診斷。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡病歷討論應作詳細記錄。醫(yī)囑制度1．醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開始(急、重病情例外)要求層次分明，內(nèi)容清楚，書寫規(guī)整。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。確須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”或“作廢”字樣并簽名。臨時、特別醫(yī)囑應向護士交待清楚。執(zhí)行醫(yī)囑應遵循“按時、準確、先急后緩”的原則。書寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2．醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復查一遍，護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對無錯時方可執(zhí)行，醫(yī)生要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。3．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對方可執(zhí)行。4．手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。5．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士交班本上注明。6．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師因故不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向值班醫(yī)師報告。7．經(jīng)治醫(yī)師的醫(yī)囑本完結后，應封存由護辦室保管備查，其保存期不得少于一年。處方制度1．臨床醫(yī)師、醫(yī)士享有全部常用藥品處方權。2．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、麻、限劇藥管理制度”的規(guī)定辦理。3．藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權拒絕調(diào)配。4．嚴格執(zhí)行我市醫(yī)保中心的處方協(xié)定，一般處方以三日量為限，對于慢性病及特殊情況可適當延長，反對貴重藥品的濫用。三日內(nèi)重復開出大處方，藥房有權監(jiān)督、拒絕配發(fā)。5．處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期。醫(yī)師不得為本人開處方。6．處方內(nèi)容應包括：姓名、性別、年齡、醫(yī)?？ㄌ枴⒛?、月、日、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法、醫(yī)師簽名；配方人簽名并計價。7．處方一般用鋼筆填寫、字跡清楚，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用中文，禁用非規(guī)范的英文縮寫。8．藥品及藥劑名稱，使用劑量應以中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標準為準，如醫(yī)療需要超過劑量，醫(yī)師需在劑量處重加簽字，方可調(diào)配。9．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，藥物用量單位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、國際單位(IU)計算。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位并注明含量。10．一般處方保存二年，到期登記后由院長批準銷毀，不得作廢紙賣出。11．藥劑人員有權監(jiān)督醫(yī)生科學用藥、合理用藥。違反規(guī)定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應報告院領導調(diào)查處理。12．外院返回處方，醫(yī)生根據(jù)病情有權進行更換；確需應用的外購處方須經(jīng)科主任審批。查房制度1．對住院病人要固定醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師(或科主任)三級查房制度。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。住院醫(yī)師對所管病人每日查房不少于二次。對危重病員，應隨時視察病情變化，及時處理，必須時請上級醫(yī)師檢查處理。2．查房前有關人員要做好準備工作，如病歷、X線片、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時應自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治醫(yī)師應向上級醫(yī)師報告簡要病歷、病情變化，對新病員要詳細報告并提出診療意見和需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況，做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。經(jīng)治醫(yī)師應認真做好查房記錄，并根據(jù)查房意見及時調(diào)整診療方案。3．院領導及職能科室負責人，應有計劃、有目的的定期參加各種查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題并及時解決。4．護士長可組織護士每周大查房一次，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，并結合實際教學。值班、交接班制度1．節(jié)假日等非辦公時間，須設有值班醫(yī)護人員，由各科室統(tǒng)一安排執(zhí)行，2．值班醫(yī)師每日在下班前到科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3．各科醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班薄，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對重危病員應用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。4．值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。涉及他科疾病，應隨時觀察，必要時邀請有關科室醫(yī)師會診。6．值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。因公確需暫時離開時，必須向值班護士說明去向和聯(lián)絡方式。7．每日上午值班醫(yī)師將病員情況向經(jīng)治醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。8．值班醫(yī)師原則上按排班后休息，如因搶救病員工作需要未得到休息時，應根據(jù)情況適當補休。會診制度1．會診范圍（1）疑難病人經(jīng)反復檢查難以確診者。（2）所有危重病人。（3）對治療反應不佳的病人。（4）出現(xiàn)異?；驀乐夭l(fā)癥的病人。（5）發(fā)生交叉感染的病人。（6）有醫(yī)療糾紛的病人。（7）其他。2．院內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)生提出，科主任同意并確定會診時間，由科主任主持并邀請有關人員參加。3．院外會診：凡本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)分管院長同意，并與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，會診由科主任主持，院長或分管院長參加。4．院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師必須做好會診前的準備。會診時詳細介紹病歷和檢查情況，同時做好會診記錄。參加會診的醫(yī)師要詳細檢查，發(fā)揚學術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，并認真組織實施。病例討論制度1．出院病例討論：結合質量管理，各科每月舉行一次病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查：（1）記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；（2）是否按順序排列；（3）確定出院和治療結果；（4）是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗和教訓。一般死亡病例，可與其他病例一起討論。但意外死亡病例，不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。2．疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3．術前病例討論：對新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術、麻醉方案，術前發(fā)現(xiàn)問題、術后觀察事項、護理要求等討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。4．死亡病例討論：凡死亡病例，一般應在死亡之后一周內(nèi)召開。特殊病例應及時討論。非正常死亡之病例可邀請業(yè)務院長參加。5．臨床病例討論：科室可選擇在院或已出院(或死亡)病例，舉行定期或不定期病例討論會，從中吸取經(jīng)驗、教訓。有價值病例，可幾科聯(lián)合舉辦或提交院組織全院性討論會，以達到共同提高業(yè)務水平之目的。查對制度1．臨床科室（醫(yī)師部分）開醫(yī)囑、處方、各種檢查或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號、藥物劑量、使用方法等。2．檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、標本數(shù)量和質量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否對應。（4）檢驗后，查對目的、結果。（5）發(fā)報告時，查對科別、姓名。3．理療、針灸科（1）各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，查體表、體內(nèi)有無金屬物。（4）針刺治療時，檢查針的數(shù)量和質量。取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。4．放射科（1）檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）發(fā)報告時，查對科別、病房、放射診斷。（3）相片檢查、閱片無誤后方可報告。5．特殊檢查室（心電圖、超聲波）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時，查對科別、病床號。轉、出診制度1．轉診（1）醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，除緊急情況外，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任會診同意后準予轉往上級醫(yī)院治療，以便控制轉診率。（2）病員轉院如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時，應派醫(yī)護人員護送，并將病歷摘要隨同轉往。2．出診制度（1）醫(yī)院醫(yī)務人員應樹立全心全意為病人服務的思想，在一定范圍內(nèi)提供方便就醫(yī)。（2）病員原則上應來院就診，確因病情不宜搬動，為方便、及時、準確到達到出診的目的，應由子女及其他親屬來院邀請，并辦理出診手續(xù)，醫(yī)務人員方可出診。（3）身邊無子女的離退休人員需出診者，應與相關管理部門或近鄰聯(lián)絡，代為引向，辦理出診手續(xù)，醫(yī)務人員應及時提供出診服務。（4）學生因病不能來醫(yī)院就診或意外急診的有來電話或來人喊出診的應立即帶急救箱出診，爭分奪秒、不得延誤。（5）學校范圍內(nèi)的各類保健服務，需求單位應提前與醫(yī)院有關部門聯(lián)系，同意后，準予派出人員，按正常上班處理。非辦公時間的保健服務可根據(jù)實際時間予以補休。醫(yī)療質量管理工作制度1．堅持質量教育。院質量教育每年不少于一次，各科室每季進行一次。其內(nèi)容應隨質量管理的深入而循環(huán)漸進。通過質量教育，明確實行質量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質量第一”的觀念。時刻保持強烈的質量意識，掌握質量管理的基本知識和方法。2．建立質量管理組織。醫(yī)院建立以院長為首的質量管理委員會，各科室建立以科主任為首的質量管理小組。院、科兩級質量管理組織要定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤質量進行監(jiān)督、檢查、評估并提出改進意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內(nèi)容之一。3．推行標準化管理，依據(jù)標準實施管理質量標準體系。標準化管理細則另定。4．搞好質量情報工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計為中心環(huán)節(jié)的質量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準確、及時、有效。 5．實行質量管理責任制。醫(yī)療質量的責任制要落實到醫(yī)療質量形成過程的每個環(huán)節(jié)，每個崗位、每個人，要有明確的質量管理要求和質量檢查考評制度，做到逐級負責，層層把關。6．落實防范醫(yī)療差錯事故的措施。對易發(fā)生于拒收危重病員，延誤診治，醫(yī)務人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風低劣、儀器管理維修不善、病員管理方面不嚴等方面的差錯、事故、糾紛等要當作重點，制訂切實可行的防范措施。7．建立有利于質量管理的經(jīng)濟管理制度。檢驗科工作制度1．檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上標明“急”字。體檢范圍內(nèi)的檢驗單統(tǒng)一填寫。2．收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當日下午下班前發(fā)出報告。急診檢驗隨時做隨時發(fā)出報告。3．要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室系統(tǒng)，必要時重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結果應主動報告。院外檢驗報告，應由主管檢驗師審簽。4．特殊標本發(fā)出報告后保留二十四小時，一般標本和用具立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。5．保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗定量，建立質量控制制度。6．積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。7．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強鹼及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。8．隨著臨床工作的深入開展，接受非辦公時間的