【文章內容簡介】 質控小組建立質量控制組織、定期質量考核。每月至少一次質控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時整改責任落實到人，并記錄落實效果。每月底將科室質控記錄上報醫(yī)務科。檢查科室質量控制小組制度、職責、質控記錄。檢查科室質控記錄。檢查上報資料。7每缺一項扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分。質控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實到人，每一項扣1分。未上報醫(yī)務科，扣2分。突發(fā)事件應急能力熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案，能及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。嚴格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務人員及患者安全。查記錄5一人不了解應急預案，扣1分；未及時妥善應對院內突發(fā)事件，扣2分。不參加模擬演練，扣2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療質量指標38分醫(yī)療文書書寫門診病歷書寫合格率≥90%。門診處方書寫合格率≥95%。各種申請單合格率≥95%。查門診病歷。查門診處方。查門診申請單合格率。15每份病歷不合格，扣1分。每份處方不合格，扣1分。每份申請單不合格，扣1分。診療質量嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。 急診搶救病人必須在10分鐘內開始處置，院內急診會診必須在10分鐘內到位。對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。嚴禁無適應癥開大處方。門診與出院診斷符合率≥90%。嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診3次確診率≥95%。急診搶救成功率≥80%。抽查門診病歷。抽查查記錄查病歷記錄抽查大處方查病歷記錄查病歷記錄查記錄15未按要求執(zhí)行，一次扣1分。不符合要求，一次扣1分。不符合要求，一次扣1分。重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰。違反規(guī)定扣1分/張。不達標。不達標扣2分。不達標。傳染病管理診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥善安排處理。查病歷記錄、疫情卡查洗手依從性、正確性。查登記本8診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，不及時報卡。未執(zhí)行。不及時完成工作。服務質量指標28分優(yōu)化服務流程嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。落實首診負責制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。開診雙休日門診、節(jié)假日門診。積極開展同級醫(yī)療機構檢驗結果互認工作，實行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。查登記本定期檢查定期檢查查門診排班表查門診患者病歷記錄科室發(fā)放宣傳材料11未建立登記本，一次扣2分。未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。人員配置不合理，一次扣1分。未執(zhí)行扣2分。未執(zhí)行扣1分。無專業(yè)宣傳，扣1分。服務態(tài)度加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權，工作中無因溝通不到位所導致的投訴。病人滿意度調查≥90%。查投訴記錄定期考核4投訴1人次，扣1分。病人滿意度調查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。診療秩序全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患。查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人的隱私。物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查6一項不達標，扣2分。窗口管理門診各窗口服務對象等候時間≤10分鐘。常規(guī)檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急診生化出具報告時間≤2小時。大型設備常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘。定期檢查7不達標，扣3分。不達標，扣2分。不達標，扣2分。第六部分 檢驗科質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室質量管理工作科室有質量與安全管理小組。質量與安全管理小組有質控計劃。質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。質控工作能體現(xiàn)質量持續(xù)改進。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。科室質控資料記錄齊全。科室管理規(guī)范、符合標準。檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。2是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達會議內容。科務會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分考核要點一項不達標扣2分。二、依法執(zhí)業(yè)臨床檢驗科設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等有關法律法規(guī)。嚴格執(zhí)行人員準入制度。嚴格執(zhí)行技術準入制度。嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程。檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。檢查科室人員準入執(zhí)行情況。檢查科室開展新技術準入及質控記錄。檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。5分考核要點一項不達標扣1分。三、臨床檢驗項目開展情況按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項目和檢驗方法開展工作，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應用的項目和方法開展臨床檢驗工作。檢驗項目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結果。提供24小時急診檢驗服務，急診檢驗項目能滿足臨床需要。 開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄。醫(yī)務科對新技術、新項目定期督導檢查，對存在問題持續(xù)改進。檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法。檢查有關資料及記錄?，F(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗工作。檢查新技術、新項目開展情況。10分考核要點一項不達標扣1分。四、全面質量管理與持續(xù)改進落實情況由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。開展的檢驗項目應有室內質控、有完整的質控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標本采集、保送、運送和交接有明文規(guī)定。不合適的標本有處理的標準和記錄。參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質控指標達到規(guī)定要求。臨床化學、檢驗學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR等室間質評全面合格（PT≥80%）。臨床微生物室間質評全年細菌鑒定正確率≥80%。室間質評不合格項目有分析、處理程序、改進措施。對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質量控制。有標本查對制度。檢查科室質量控制人員資質。檢查室內質控、室間質評的有關資料、合格證明。檢查失控記錄和失控處理程序。檢查對床旁檢驗項目比對和質量控制記錄。檢查標本查對制度執(zhí)行情況。25分考核要點一項不達標扣2分。五、檢查報告審核制度標準檢查報告的準確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。急診、平診檢驗結果按規(guī)定時間出具報告。急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤2小時；臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率≥90%。報告單實行雙簽字制度。報告單格式規(guī)范統(tǒng)一。有檢驗標本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。醫(yī)務科對檢驗報告制度等定期督導檢查，對存在問題持續(xù)改進。檢查檢驗結果報告時限。檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況?，F(xiàn)場查閱報告單格式。查閱相關記錄。檢查主管部門督導檢查問題持續(xù)改進情況。15分考核要點一項不達標扣1分。六、儀器、試劑管理有儀器管理制度和試劑管理制度。遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)。檢測的儀器、試劑須有國家批準或注冊的證明文件。有規(guī)范的標準操作規(guī)程。及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑并有記錄?，F(xiàn)場檢查儀器及試劑。現(xiàn)場檢查儀器操作流程。檢查以前及試劑的相關文件。檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。七、醫(yī)療安全嚴格執(zhí)行《微生物實驗室生物安全管理條例》，加強實驗室安全管理?？剖矣屑訌娽t(yī)療安全管理的相關預案及措施。有不良事件的登記及整改記錄。易燃易爆品試劑及化學危險品專人管理、登記、專柜按規(guī)定存放。定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。積極開展非處罰性不良事件報告工作。檢查醫(yī)療安全工作記錄。實地檢查科室安全管理工作。統(tǒng)計科室投訴及不良事件、醫(yī)療事故情況。檢查科室職業(yè)暴露后應急措施及記錄。10分考核要點一項不達標扣1分。八、建立危急值報告制度有危急值報告制度及工作流程。定期與臨床醫(yī)師進行商討，完善危急值檢驗項目內容。配合醫(yī)院定期對危急值報告制度的有效性進行評估。檢驗人員知曉本部門危急值項目內容。檢驗人員能夠有效識別和確認危急值，并及時告知相關醫(yī)護人員。及時、準確記錄危急值，有月統(tǒng)計總結分析。檢查危急值報告制度及流程、登記、報告記錄及相關統(tǒng)計分析記錄。檢查檢驗人員對危急值相關知識掌握情況。檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情況。10分考核要點一項不達標扣1分。第七部分 醫(yī)學影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準科室質量管理工作科室有質量與安全管理小組。質量與安全管理小組有質控計劃。質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。質控工作能體現(xiàn)質量持續(xù)改進。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容?？剖屹|控資料記錄齊全?？剖夜芾硪?guī)范、符合標準。檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達會議內容?？苿諘?、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分考核要點一項不達標扣2分。二、依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關于加強放射衛(wèi)生防護監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》。依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。嚴格執(zhí)行人員準入制度，技術人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。嚴格執(zhí)行技術準入制度。檢查法律法規(guī)的相關制度、措施及落實情況。檢查科室人員準入執(zhí)行情況。檢查科室開展新技術準入及質控記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。三、專業(yè)設置、設備、設施情況醫(yī)學影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲）的服務項目能否滿足臨床需要。提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通道。檢查專業(yè)設置、設施實際能提供服務情況。5分考核要點一項不達標扣1分。四、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。有質量控制標準，定期進行質量評價。醫(yī)務人員應按技術操作規(guī)程工作。各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。有病例討論、集體閱片及審核制度。開展臨床隨訪，放射、CT、MRI、超聲診斷報告隨訪有記錄。有規(guī)章制度和崗位職責。檢查質量管理的組織系統(tǒng)、質量控制與改進措施。檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。檢查隨訪制度的落實情況。檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料。檢查有關記錄與資料。20分考核要點一項不達標扣2分。五、醫(yī)學影像資料的質量符合臨床要求情況。開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。保證醫(yī)學影像資料質量。 （1）CR、DR甲級片率＞60%，廢片率＜1%。 （2）MRI甲級片率＞95%，廢片率＜%.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%。影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)。檢查科室開展的項目。檢查影像資料質量記錄。檢查陽性率統(tǒng)計。檢查影像資料儲存情況。10分考核要點一項不達標扣2分。六、醫(yī)學影像診斷報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。要求書寫規(guī)范，內容準確、表達清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息。報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修、實習生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名。對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有上級醫(yī)師復核、更正報告制度。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正、重新報告制度。醫(yī)學影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90