【正文】 陽(yáng)性率≥50%；CT檢查陽(yáng)性率≥60%；MRI檢查陽(yáng)性率≥60%。檢查科室開(kāi)展的項(xiàng)目。檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。要求書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無(wú)非專業(yè)用語(yǔ)，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報(bào)告，檢查報(bào)告能為臨床提供有效信息。對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告制度。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限：普通平片報(bào)告時(shí)間≤90分鐘。超聲檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)情況。檢查出具報(bào)告的時(shí)限。七、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)清楚；患者和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)達(dá)標(biāo)。檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。有差錯(cuò)事故登記整改記錄。積極開(kāi)展非處罰性不良事件報(bào)告工作。實(shí)地檢查科室安全管理工作。第八部分 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作科室有質(zhì)量與安全管理小組。質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容?？剖夜芾硪?guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議。 科務(wù)會(huì)、科周會(huì)、院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組未開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)扣5分二、依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。具備為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)能力。定期檢查有關(guān)資料和記錄。四、建立質(zhì)量控制和信息反饋制度。有血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記、簽字制度。定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)臨床規(guī)范、合理用血。檢查血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血操作規(guī)程及冰箱溫度交接登記。五、醫(yī)院用血管理制度落實(shí)情況落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對(duì)制度。制定、實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。查閱有關(guān)資料，檢查醫(yī)院用血管理制度的落實(shí)情況。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血。輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書(shū)。開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。 抽查病歷檢查臨床用血情況。 檢查輸血前檢查項(xiàng)目、審批、核對(duì)流程，輸血知情同意書(shū)。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。有差錯(cuò)事故登記整改記錄。輸血相容性檢測(cè)、緊急搶救用血。 檢查醫(yī)療安全工作記錄。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。一人不知曉扣2分二、安全教育與落實(shí)科室以多種形式對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育，每月一次。有《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度》，科室人員掌握并落實(shí)。查看糾紛預(yù)警登記51次不預(yù)警扣2分。科室有糾紛登記，有分析及整改措施。有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。查看科室文件現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名醫(yī)護(hù)人員10無(wú)制度和流程扣3分。通過(guò)多種途徑主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。查看不良事件查詢系統(tǒng)5不良事件漏報(bào)1件扣2分報(bào)告不足者扣3分二、護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分執(zhí)行力5分服從組織領(lǐng)導(dǎo)，積極完成醫(yī)院、護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)，起到上傳下達(dá)的作用。病區(qū)管理10分實(shí)行規(guī)范化管理，病房、護(hù)士站、治療室、處置室、倉(cāng)庫(kù)、污洗間等設(shè)施齊全，各種物品定點(diǎn)、規(guī)范放置，帳物相符，定期清點(diǎn)；各種資料統(tǒng)一、規(guī)范。管理制度10分管理制度、操作規(guī)范健全，能夠根據(jù)病區(qū)特點(diǎn)制定適合病區(qū)的制度、管理辦法，及時(shí)更新且落實(shí)到位。制度不健全扣2分；更新不及時(shí)扣2分；落實(shí)不到位每項(xiàng)扣2分。護(hù)士長(zhǎng)月報(bào)表每月5號(hào)前上報(bào)護(hù)理部。記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確；計(jì)劃未落實(shí)扣1分；月報(bào)表不及時(shí)上報(bào)每次扣1分檢查記錄10分有護(hù)理質(zhì)量管理小組，各小組每周活動(dòng)不少于一次，并有記錄。周計(jì)劃5分有周計(jì)劃，安排合理，落實(shí)到位。落實(shí)六查房10分了解患者動(dòng)態(tài)，熟知科內(nèi)疑難、危重患者的病情及護(hù)理人員工作情況，并積極組織、參與、指導(dǎo)護(hù)理人員配合危重患者的搶救和治療。崗位職責(zé)10分崗位職責(zé)明確，工作流程合理，護(hù)理人力資源有效利用，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，按實(shí)際情況做好彈性排班，落實(shí)能級(jí)對(duì)應(yīng)，有相應(yīng)工作流程及工作職責(zé)。未實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理本項(xiàng)不得分；排班、流程及職責(zé)不合理每項(xiàng)扣2分。查看教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃；查看帶教記錄，提問(wèn)帶教老師、學(xué)生。參會(huì)5分護(hù)士長(zhǎng)按時(shí)參加護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)及夜查崗，護(hù)理人員遵守勞動(dòng)紀(jì)律，按要求出勤，按時(shí)上下班。護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)遲到一次扣1分；無(wú)故缺勤一次不得分，夜查崗檢查不認(rèn)真扣1分；無(wú)故未參加夜值班此項(xiàng)不得分。詢問(wèn)1名病人，護(hù)士服務(wù)態(tài)度，是否關(guān)心體貼病人，熱情幫助解決問(wèn)題；及查看護(hù)士是否按規(guī)范要求著裝，佩戴服務(wù)卡，工作期間不佩戴手機(jī)⑴病人反饋?zhàn)o(hù)士態(tài)度差扣2分⑵發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)處理扣2分⑶病人有投訴（經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)）每人次扣5分⑷工作期間佩戴手機(jī)扣2分⑸工作服不規(guī)范、不整潔扣1分⑹上班期間濃妝艷抹扣1分；頭發(fā)散亂、過(guò)肩扣1分⑺無(wú)佩戴服務(wù)卡扣1分人員管理10分有計(jì)劃地檢查各班次護(hù)理工作，物業(yè)人員管理符合病區(qū)內(nèi)各項(xiàng)工作需要，陪人管理有序。實(shí)地查看。6分能夠按制度要求使用腕帶，腕帶信息規(guī)范、齊全，管理符合要求。未使用腕帶每人扣2分；其他每項(xiàng)不符合要求扣1分。實(shí)地查看。提問(wèn)護(hù)士查對(duì)制度內(nèi)容，并實(shí)地察看落實(shí)。6分清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，查對(duì)有效。實(shí)地察看。6分使用毒麻局限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，給予多種藥品時(shí)注意配伍禁忌，高危藥品配制符合要求。每項(xiàng)不符合要求扣2分。實(shí)地察看。6分準(zhǔn)確、規(guī)范用藥，落實(shí)雙人核對(duì)簽字。環(huán) 節(jié)查 對(duì)2分有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練查看材料。6分 危急值接收符合要求，記錄規(guī)范（3分） 對(duì)危急值的處理措施有記錄（3分）實(shí)地察看，并檢查登記本及護(hù)理記錄。8分輸血嚴(yán)格按規(guī)定程序執(zhí)行、無(wú)漏項(xiàng)（2分）（2分）、安全（2分），用完的血袋應(yīng)及時(shí)送回輸血科，并記錄和簽名（2分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士執(zhí)行輸血治療操作是否遵守規(guī)定流程或提問(wèn)護(hù)士輸血操作流程。②查對(duì)程序不完整，采血及輸血前無(wú)2人核對(duì)簽字每項(xiàng)扣2分。4分標(biāo)本采集前，仔細(xì)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型及特殊要求；采集完畢后，再次核對(duì)上述信息。③未按手術(shù)患者交接制度執(zhí)行，每項(xiàng)扣2分④未按轉(zhuǎn)科患者交接工作制度執(zhí)行，每項(xiàng)扣2分⑤護(hù)士不了解交接班制度內(nèi)容扣2分，回答不全扣1分6分分嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度。一處不符合扣2分。實(shí)地查看。①病人評(píng)估不到位扣2分②預(yù)防壓瘡護(hù)理措施未落實(shí)扣2分，落實(shí)不到位扣1分③預(yù)防跌倒墜床護(hù)理措施無(wú)落實(shí)扣2分，落實(shí)不到位扣1分④發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床全扣第三部分 病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分病區(qū)環(huán)境管理50分病室10分2分及時(shí)通風(fēng)，保持空氣清新，無(wú)異味。一處不符合要求扣1分。2分床鋪平整、整潔，干燥，無(wú)污染、碎屑，床頭、床尾系緊，枕口背門(mén)，濕法掃床，四角打開(kāi)，每床床底、窗臺(tái)、暖氣、櫥子、設(shè)備帶上無(wú)雜物。2分暫空床按要求鋪好。2分病室門(mén)窗玻璃明亮，陽(yáng)臺(tái)、走廊地面清潔，無(wú)患者自帶物品，不晾衣服。治療室換藥室15分2分清潔區(qū)與污染區(qū)界限分明，有標(biāo)牌。實(shí)地查看。2分物品放置整齊、合理，按要求消毒。一處不符合要求扣1分。一處不符合要求扣1分。一處不符合要求扣1分。一處不符合要求扣1分。實(shí)地查看。4分辦公室內(nèi)禁止聊天、干私活、吃東西，保持清潔整齊，物品擺放有序，禁放私人用品及食物，班班清掃。2分更衣室內(nèi)工作衣褲懸掛整齊，個(gè)人物品入櫥，洗刷用品統(tǒng)一擺放，整齊有序。2分值班室被褥整潔、整齊、床下無(wú)雜物。一處不符合要求扣1分。實(shí)地查看。3分開(kāi)水間：整齊、整潔、不放雜物，地面干爽。一處不符合要求扣1分。實(shí)地查看。3分廁所：清潔，無(wú)臭味、無(wú)尿液、地面干爽。一處不符合要求扣1分。實(shí)地查看。病區(qū)安全管理50分50分6分、老年、危重、昏迷患者等有跌倒墜床高危因素的患者能夠及時(shí)評(píng)估，有落實(shí)防跌倒、防墜床的措施，如床檔、約束帶等。①病人評(píng)估不到位扣2分②預(yù)防跌倒墜床護(hù)理措施無(wú)落實(shí)扣2分，落實(shí)不到位扣1分③發(fā)生跌倒、墜床全扣一處9分，加藥后在藥名前打“√”并簽名，能夠根據(jù)患者病情及時(shí)進(jìn)行用藥滴速調(diào)整。實(shí)地查看。其它一處不符合要求扣1分5分3．病區(qū)內(nèi)禁止吸煙，禁止私帶電器；醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)禁用電器，無(wú)火災(zāi)隱患。一處不符合要求扣1分。實(shí)地查看。5分、污洗間、廁所地面無(wú)積水，有防滑標(biāo)志。一處不符合要求扣1分。查看安全預(yù)案是否健全。①相關(guān)緊急預(yù)案材料不完整扣1分②護(hù)士不了解、未掌握扣1分③無(wú)演習(xí)及記錄扣1分5分，使用中的病歷應(yīng)置于視線可及之處，非本病區(qū)工作人員不經(jīng)允許不得翻閱病歷。一處不符合要求扣1分；病歷每丟失一份，此項(xiàng)不得分。5分，不得發(fā)生丟失。2分（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃；查閱在職培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄；護(hù)理管理人員、新護(hù)士、2分、培訓(xùn)內(nèi)容及相關(guān)規(guī)定；2分。制定護(hù)士的分層管理制度，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)（11分）。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理（10分）。臨床 護(hù)理 服務(wù) （60分）病房管理有序（8分）1分；實(shí)地查看病房環(huán)境，一項(xiàng)不合要求扣；存在以陪代護(hù)現(xiàn)象，一次扣2分；　2分、整潔；5分。1分《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合科室?？茖?shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵；實(shí)地查看病房的有關(guān)情況，；未結(jié)合?？茖?shí)際扣3分；　3分；1分?！?分（1分），分工實(shí)現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立分管患者；2分；2分，護(hù)士人數(shù)適當(dāng)增加；2分，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護(hù)理人力。2分、自理能力相符，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)到位；3分（1分），有調(diào)整護(hù)士的原則（1分），有指導(dǎo)護(hù)士的規(guī)定（1分）?！?分；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高；1分，采取可持續(xù)改進(jìn)的措施；2分?！?分，突出專科特點(diǎn)；2分、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；1分，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)；3分護(hù)理文書(shū)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評(píng)價(jià)、指導(dǎo)改進(jìn)的記錄。（1分）1．病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2分）2．手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（2分）3．生活完全不能處理且病情不穩(wěn)定的患者；（2分）4．生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（5分）1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（5分）2．生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。1．護(hù)理分級(jí)不合理，扣3分/人；2．護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)調(diào)整不及時(shí)扣1分/人。（5分），觀察患者病情變化（6分）；，測(cè)量生命體征；（6分），正確實(shí)施治療、給藥措施；（7分），正確實(shí)施?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（8分）。（8分），觀察患者病情變化；（9分），測(cè)量生命體征；（9分），正確實(shí)施治療，給藥措施；（9分）。未掌握每項(xiàng)扣2分，掌握不全面每項(xiàng)扣1分；，護(hù)理措施未落實(shí)每項(xiàng)扣3分；落實(shí)不到位每項(xiàng)扣1分?；A(chǔ)護(hù)理35分，面部清潔、口腔護(hù)理2次，梳頭、足部清潔各1次。（6分）、叩背及有效咳嗽。（5分），協(xié)助面部清潔2次，梳頭、足部清潔各1次。（6分），每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身叩背及有效咳嗽。（6分）。（10分）“皮膚清潔四個(gè)一”：入院后、手術(shù)前、出院前每周洗澡1次、修剪指（趾）甲；（10分）