【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 量單位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、國(guó)際單位（）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。五、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。六、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開手工處方，其手工處方應(yīng)由帶教醫(yī)師簽字、蓋章后方可生效。七、手工處方如遇缺藥或醫(yī)師處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方，要退回醫(yī)師修改簽字并注明修改日期后才能收費(fèi)、發(fā)藥，收費(fèi)、藥劑人員不得擅自修改處方。如遇手工處方收費(fèi)輸入錯(cuò)誤，由收費(fèi)處或門診辦公室進(jìn)行修改簽字并注明修改日期。八、處方必須由醫(yī)師親自填寫，禁止先簽好空白處方，他人臨時(shí)填寫藥品數(shù)量。任何人不得模仿醫(yī)師簽字。本院工作人員不屬急診者，一般不得開急診處方。九、手工處方三日內(nèi)有效，原則上過(guò)期處方如未付費(fèi)按作廢處理。電子處方：一、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具電子處方，需輸入帶教醫(yī)師工號(hào)及密碼方可輸入，由帶教醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。二、電子處方限當(dāng)日內(nèi)有效，原則上過(guò)期處方如未付費(fèi)按作廢處理。三、電子處方如出現(xiàn)處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方，需退回到診間由醫(yī)師進(jìn)行修改。特殊情況下由門診辦公室負(fù)責(zé)修改。入院、出院制度一、入院制度（一）住院處、急診收費(fèi)處、護(hù)理部、醫(yī)生及醫(yī)院總值班通力合作，保證有住院指征的患者一天24小時(shí)均可及時(shí)入院診療。 （二）住院處負(fù)責(zé)全院床位的統(tǒng)一安排（周一至—周日7：50至17：00），住院部、急診收費(fèi)處負(fù)責(zé)節(jié)假日及夜間患者的床位協(xié)調(diào)，如有困難及時(shí)與總值班聯(lián)系。（三）住院處及急診收費(fèi)處根據(jù)患者的治療需要安排患者到最合適的病區(qū)住院，即首先考慮本?？频牟^(qū)，在本?？撇〈惨褲M的情況下，根據(jù)疾病性質(zhì)就近安排至相關(guān)的內(nèi)科或外科診區(qū)（目前只限于外科病區(qū)共享）。（四）患者入院前須交納預(yù)交款，對(duì)于病情不穩(wěn)定急需搶救的患者，必須先搶救患者。（五）醫(yī)院應(yīng)首先保證急診、手術(shù)預(yù)約患者入院。普通患者采取預(yù)約制，按照先來(lái)后到的原則安排床位。二、出院制度（一）患者入院后經(jīng)治療主管醫(yī)師在評(píng)估患者的健康情況、治療情況都符合各科的出院條件時(shí)，決定患者出院，原則上在上午開出出院醫(yī)囑。（二）對(duì)于病情尚不允許出院但家人及本人堅(jiān)決要求出院，勸阻無(wú)效的，主管醫(yī)師必須在病歷中記錄并由患者或家屬簽名后才開具出院醫(yī)囑。（三）患者出院前主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者出院后治療需要，提供適合患者需要的出院指導(dǎo)，如目前的治療計(jì)劃、隨訪的時(shí)間和次數(shù)等，這些內(nèi)容應(yīng)包括在出院小結(jié)中一同交給患者。（四）患者憑出院通知單、預(yù)交款收據(jù)、醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ匠鋈朐禾庍M(jìn)行結(jié)算住院費(fèi)用，出院前必須交清所有費(fèi)用。（五）出院結(jié)賬辦理時(shí)間：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、轉(zhuǎn)院制度（一）因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限不能診治的患者需轉(zhuǎn)往外院診治者，由科主任提出，向醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）匯報(bào)、審批（必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）。由醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）與轉(zhuǎn)入方醫(yī)院聯(lián)系同意后安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院。（二）轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征。如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院搶救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院，危重患者應(yīng)安排專科醫(yī)師及護(hù)士親自護(hù)送。（三）決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬或單位說(shuō)明轉(zhuǎn)院原因，征求患者和/或委托人意見(jiàn)，向其交待注意事項(xiàng)及護(hù)送可能的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。（四）患者轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫詳細(xì)病歷摘要，必要時(shí)填寫轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，辦妥出院手續(xù)。如未經(jīng)科主任同意和醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）批準(zhǔn)，患者和/或委托人要求轉(zhuǎn)院按自動(dòng)出院處理。二、轉(zhuǎn)科制度（一）凡住院、急診留觀患者因病情需要轉(zhuǎn)科者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意并于會(huì)診單上簽署意見(jiàn)，聯(lián)系好床位，方可專科。（二）決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)先告知患者和/或委托人。（三）轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知護(hù)士辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)科事項(xiàng)，并派人陪送到轉(zhuǎn)入科。危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)做好相應(yīng)的應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，由醫(yī)師和護(hù)士送至轉(zhuǎn)入科病房，并向當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面交待病情。（四）轉(zhuǎn)入科當(dāng)班醫(yī)師接受患者后應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)病史，檢查患者，作出診斷和治療計(jì)劃，書寫轉(zhuǎn)入科記錄，另開醫(yī)囑。（五）如病情需二科共管，應(yīng)以患者所在科為主，另一科應(yīng)主動(dòng)隨訪，共同負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行診治。環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、質(zhì)量是醫(yī)院的生命，必須把醫(yī)療質(zhì)量放在醫(yī)院工作的首位，把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理納人醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄．并由各級(jí)質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。三、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量管理教育，組織其參加環(huán)節(jié)質(zhì)量管理活動(dòng)。四、建立、健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，并根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案。五、各臨床、醫(yī)技科室成立質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理工作?？浦魅螒?yīng)負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)控小組成員對(duì)本科的醫(yī)療工作（包括三級(jí)查房、病案質(zhì)量、各種病例討論、重危病例搶救、會(huì)診情況、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療安全情況以及工作指標(biāo)完成情況等）進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。六、科室每月一次，按時(shí)完成一級(jí)考核．并填表上報(bào)醫(yī)教科。七、醫(yī)教科每月定期考核與不定期檢查相結(jié)合，對(duì)科室一級(jí)考核情況進(jìn)行樣本復(fù)核，對(duì)檢查、復(fù)核的結(jié)果通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)及書面形式及時(shí)通報(bào)、反饋給科室，并敦促科室對(duì)存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行整改。八、環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的解決措施和對(duì)策。九、環(huán)節(jié)質(zhì)量具體內(nèi)容見(jiàn)附件。附錄：一、病例討論記錄本病例討論應(yīng)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科室人員和有關(guān)人員參加，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行認(rèn)真討論，并親自簽到。（一）疑難病例記錄本凡入院1014天尚未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，盡早明確診斷和確定新的診療措施，重點(diǎn)記錄診斷依據(jù)，下一步需要做哪些檢查、治療建議等，總結(jié)意見(jiàn)應(yīng)突出診斷、檢查與治療計(jì)劃。所有參加討論人員對(duì)討論內(nèi)容均有保密責(zé)任，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師整理后寫到病程記錄中。疑難病例記錄本內(nèi)容與病程記錄中的內(nèi)容完全一致。疑難病例突出鑒別診斷、明確診治的方法和措施。危重病例突出當(dāng)前主要矛盾和解決矛盾的主要方法、途徑和措施。（二）死亡病例討論記錄本凡死亡病例，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論，討論死亡原因、死亡診斷、有無(wú)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)完成死亡病例登記表，并報(bào)醫(yī)教科。二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本各科室結(jié)合專業(yè)情況定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，為適應(yīng)醫(yī)療水平的發(fā)展需要，更新知識(shí)、提高理論水平、促進(jìn)學(xué)習(xí)氣氛、理論聯(lián)系實(shí)際、提高醫(yī)療質(zhì)量，要求每月12次結(jié)合科室臨床病例組織針對(duì)性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。三、醫(yī)療缺陷登記本科室一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)療事故處理辦公室，及時(shí)進(jìn)行登記：登記年月、發(fā)生日期、當(dāng)事人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、主要經(jīng)過(guò)、性質(zhì)（缺陷、差錯(cuò)、事故）、處理意見(jiàn)、備注（注明科室質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議討論日期）。凡屬醫(yī)療質(zhì)量缺陷均應(yīng)由科室質(zhì)控小組組織討論，分析差錯(cuò)和事故產(chǎn)生原因、對(duì)責(zé)任人的處理意見(jiàn)，并做出防范措施，并將討論內(nèi)容詳細(xì)記錄在質(zhì)控本上，到會(huì)人親自簽名。四、重危病人搶救登記本凡重危病人搶救登記本中登記的重危病人必須在相應(yīng)病歷病程錄和交班記錄中作有關(guān)搶救的記錄。記錄內(nèi)容：日期、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、年齡、性別、搶救類型、（大、中、?。瑩尵冉Y(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、死亡），病危通知、當(dāng)班搶救醫(yī)師（專業(yè)技術(shù)職稱）。大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，病人須由醫(yī)師專人不離場(chǎng)地嚴(yán)密觀察病情，同時(shí)由二檔護(hù)士三班特別護(hù)理或由一檔護(hù)士三班特別護(hù)理，但搶救疾病涉及二科以上須進(jìn)行院內(nèi)外會(huì)診。中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救，病人需由醫(yī)師隨時(shí)密切觀察病情并組織院內(nèi)會(huì)診，同時(shí)由一組護(hù)士三班特別護(hù)理。小搶救：時(shí)間較短的應(yīng)急搶救。五、交接班本（一）為了保證對(duì)病人不間斷進(jìn)行診療，各科必須建立健全的值班制度。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人的觀察治療，重點(diǎn)是重危病人、手術(shù)病人的觀察治療和新入院病人的檢查、處置。（二）值（上）班時(shí)間內(nèi)的主要醫(yī)療工作不僅要記入病程記錄內(nèi)，并要認(rèn)真負(fù)責(zé)做好交班記錄，必要時(shí)進(jìn)行床邊交班。（三）接班醫(yī)師要認(rèn)真聽取、閱看交班報(bào)告和記錄，對(duì)交接班中不清楚問(wèn)題應(yīng)當(dāng)交接清楚，必要時(shí)記錄在病程記錄中，以明確責(zé)任。（四）當(dāng)天手術(shù)交班記錄應(yīng)由術(shù)者填寫，內(nèi)容包括麻醉方式、施行手術(shù)、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后診斷、放置引流管、術(shù)后應(yīng)注意情況。（五）危重病人、新入院病人應(yīng)在交班記錄前注明“?！薄靶隆?。（六）認(rèn)真填寫交班記錄，一般項(xiàng)目不漏填，字跡清楚不涂擦。（七）日班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。六、質(zhì)量監(jiān)控本為了提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全、監(jiān)控基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、防范醫(yī)療事故發(fā)生、規(guī)定各科每月至少一次由科主任主持召開科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議，建立質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議記錄本。包括：科室質(zhì)控小組名單、質(zhì)控小組職責(zé)、質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、質(zhì)控會(huì)議記錄，其內(nèi)容：（一）一般項(xiàng)目；會(huì)議日期、質(zhì)量監(jiān)控工作提要、參加人員（專業(yè)技術(shù)職稱）主持人、記錄者簽名。（所有參加人員均需親自簽名）（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有關(guān)的工作內(nèi)容（如：五種質(zhì)控方法）或醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故）病例分析討論等等。（三）參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)。（四）學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)質(zhì)控方法。（五）科主任總結(jié)發(fā)言。七、交接班登記本（見(jiàn)醫(yī)師值班制度和交接班制度）八、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論（見(jiàn)手術(shù)管理制度）九、術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視（見(jiàn)術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視制度）十、術(shù)前談話（見(jiàn)病員家屬（單位）談話簽字制度）十一、輸血告知（見(jiàn)病情告知制度）十二、病情告知委托書（見(jiàn)病情告知制度）十三、下午下班前查房制度（見(jiàn)三級(jí)查房制度）（一）每天下午下班前醫(yī)師必須查房，并認(rèn)真做好相關(guān)記錄。（二）病人如需要了解病情，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真接待。十四、三級(jí)查房（見(jiàn)三級(jí)查房制度）病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度一、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中，應(yīng)與患者或其委托人、監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分溝通、及時(shí)解答咨詢的有關(guān)問(wèn)題，在不影響治療的前提下如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施，并作相應(yīng)記錄。實(shí)施告知時(shí)應(yīng)注意避免對(duì)病情產(chǎn)生不良后果。涉及個(gè)人隱私方面的問(wèn)題應(yīng)尊重患者的意愿。二、患者入院后須先征求患者意見(jiàn)，是否需要委托他人履行自己在醫(yī)院期間的有關(guān)手續(xù)，如果需要應(yīng)由患者本人簽署授權(quán)委托書。應(yīng)告知患者在住院期間的注意事項(xiàng)。三、當(dāng)患者病情危重時(shí)，需及時(shí)發(fā)送“病危通知書”，并告知患者的委托人或監(jiān)護(hù)人患者目前病情的嚴(yán)重程度和可能出現(xiàn)的意外情況，且作相應(yīng)記錄。通知書一式三份，由患者委托人或監(jiān)護(hù)人簽字，一份發(fā)送患者委托人或監(jiān)護(hù)人，一份歸入病歷，一份報(bào)送醫(yī)教科。如無(wú)委托人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡量聯(lián)系其親屬實(shí)行告知。四、臨床各科室對(duì)患者施行各類手術(shù)，介入診斷、治療或風(fēng)險(xiǎn)檢查和特殊治療前（如心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿刺等）或?qū)ξＶ夭T進(jìn)行特殊治療操作前（如靜脈切開、氣管切開等），都必須向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明必要性、可能出現(xiàn)的意外情況和并發(fā)癥，并經(jīng)患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽字后方可實(shí)施。如有委托人或監(jiān)護(hù)人但委托人或監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場(chǎng)或一時(shí)通知不到，若患者神志清楚，具有民事行為能力的則可由患者本人簽字，并報(bào)醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班備案。告知談話醫(yī)師必須是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知書上簽字。五、手術(shù)中由于出現(xiàn)術(shù)前未能估計(jì)的情況而須擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加手術(shù)內(nèi)容時(shí)，需向委托人或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明并征得同意簽字后才能實(shí)施。如患者意識(shí)不清而委托人或監(jiān)護(hù)人不在場(chǎng)時(shí)應(yīng)向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，根據(jù)病情需要繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)做好相應(yīng)記錄，事后向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明并補(bǔ)辦簽字手續(xù)。六、患者病情危重而家屬拒絕搶救治療或經(jīng)醫(yī)師解釋家屬仍執(zhí)意要自動(dòng)出院者，需經(jīng)委托人或監(jiān)護(hù)人簽字。七、凡因病情或手術(shù)需要而要實(shí)施輸血時(shí)，必須向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人告知輸血目的、輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的可能性并簽署輸血同意書。八、腫瘤患者需進(jìn)行化療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者或其委托人和監(jiān)護(hù)人化療反應(yīng)及并發(fā)癥，并簽署治療同意書。九、對(duì)自費(fèi)貴重藥物使用和體內(nèi)植入物及其他進(jìn)口材料的使用或特殊昂貴材料的使用，須向患者或委托人或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明其使用的目的、意義，征得患者或委托人或監(jiān)護(hù)人同意簽字認(rèn)可后，再實(shí)施，并在病案中詳細(xì)記錄使用指征。十、凡診斷不明或可能出現(xiàn)糾紛的死亡病例盡可能要求作尸檢，尸檢談話征求家屬或委托人或監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)，不管愿意與否均需家屬或委托人或監(jiān)護(hù)人簽字。十一、凡已履行了告知義務(wù)后要求患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽字遭拒絕時(shí)，義務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，并做好詳細(xì)記錄存檔。十二、以上所指親屬系指近親屬（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），無(wú)近親屬時(shí)，可由愿意承擔(dān)責(zé)任并具有民事行為能力的三代以內(nèi)旁系親屬（祖父母、外祖父母、孫子女、叔、伯、姑、以及標(biāo)兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）簽字。十三、遇重大特殊情況，科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參與患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人或親屬的談話。十四、談話內(nèi)容（一）疾病的診斷；（二）擬施操作或手術(shù)的名稱；（三）手術(shù)及操作之必要性；（四）麻醉方式、方法、并發(fā)癥及可能發(fā)生的情況；（五）手術(shù)及操作的危險(xiǎn)性及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況；（六）手術(shù)及操作主要并發(fā)癥及后遺癥的手術(shù)預(yù)防；（七）患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)：“同意手術(shù)”或是“不同意手術(shù)”；（八）患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽名，同時(shí)需注明與病員的關(guān)系、日期，必要時(shí)注明單位領(lǐng)導(dǎo)是否參加。（九）接談醫(yī)師簽名及日期。（十）由患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽寫的談話記錄，附于病歷中。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。（二）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的科室與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。（三）每次召開臨床病例（臨床病理）討論會(huì)前，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主持的科應(yīng)將有關(guān)材料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病理報(bào)告等）加以整理，盡可能作出書面摘要，