【文章內(nèi)容簡介】 錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。八、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。九、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。十、進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。十一、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。十二、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。醫(yī) 療 請 示 報 告 制 度凡有下列情況，有關(guān)科室及人員必須及時逐級向醫(yī)院職能科室(行政總值班)及院領(lǐng)導請示報告：一、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；二、在實施醫(yī)療救治過程中，遇下列情況時：（1）涉及災(zāi)害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、嚴重工傷、重大交通事故等必須動員全院力量搶救時及短期內(nèi)接診三人以上相同癥狀病員時； （2）知名人士、境外人士的醫(yī)療搶救； （3）特殊及危重病例的醫(yī)療搶救以及重要臟器切除、截肢等重大手術(shù)； （4）收治大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者時； （5）緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導和家屬不在時； （6）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或嚴重差錯時； （7）發(fā)生病人傷人、自殺或有自殺跡象時； （8）收治涉及法律和政治問題的病員時；（9）發(fā)現(xiàn)病員私自外出又未能及時與家人聯(lián)系時。三、邀請院外專家來院會診或本院專家院外會診、接受院外任務(wù)時；四、國內(nèi)外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動時；五、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時；六、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯時按有關(guān)規(guī)定上報；七、發(fā)生醫(yī)院財產(chǎn)或病員財物偷盜事件；丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品；丟失重要機密文件時；八、參加院外進修學習、接受來院進修人員等；九、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；十、接待病人、家屬及其他人員中，發(fā)生損壞接待場所公共財物，威脅、侮辱、毆打醫(yī)務(wù)人員，嚴重影響正常醫(yī)療秩序時。處 方 制 度一、 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。二、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，業(yè)務(wù)院長批準登記備案，并將本人之簽字留樣于藥劑科。三、 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。四、 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。五、 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量，急診處方一般不得超過3日常用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。六、處方內(nèi)容（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。七、 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。八、 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。九、 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。十、 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。十一、 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門調(diào)查處理。十二、 藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，主要審核處方用藥適宜性。定期對處方進行用藥分析，將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。十三、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度一、術(shù)前管理：凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。 手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務(wù)部或總值班，在病歷詳細記錄。 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。Ⅲ類以上手術(shù)均需行術(shù)前討論并做好記錄。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)部備案。 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)部備案。 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。Ⅰ類切口手術(shù)，按規(guī)定使用抗菌藥物。二、手術(shù)當日管理： 醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或分管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。手術(shù)時間超過3小時以及術(shù)中出血量大于1500毫升時，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)加用一次。三、術(shù)后管理：手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術(shù)后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。Ⅰ類切口手術(shù)，預(yù)防性使用抗菌藥物，原則上應(yīng)在術(shù)后2448小時停止使用。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”的預(yù)防。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理： 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手 術(shù) 室 管 理 制 度手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責任者，由具備資質(zhì)的注冊護士承擔患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。工作人員管理：（1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。（2）進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。（3）進入手術(shù)室人員未取得醫(yī)務(wù)科的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術(shù)室。見習學生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護理部批準，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。在手術(shù)過程中不得談及與手術(shù)無關(guān)的話題，不得接聽手機。 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。臨 床 用 血 制 度一、組織領(lǐng)導成立醫(yī)院輸血管理委員會，負責指導、檢查、督促、管理、規(guī)劃我院的臨床科學合理用血工作。醫(yī)務(wù)部負責臨床科學合理用血的具體實施、協(xié)調(diào)工作，各臨床科室、輸血科負責人，應(yīng)加強本科室臨床用血的管理工作。二、輸血申請：申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血（西區(qū)送檢驗科）。 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷保存，無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。臨床輸血一次用血或備血量超過10單位（2000ml）需要履行報批手續(xù)，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準（急診用血除外），急診用血事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。 申請用血應(yīng)按照病情需要，避免浪費。申請單上要寫明用血時間，非急救病人用血請?zhí)崆耙惶靷溲?。備用血以三天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預(yù)先通知，以便及時補充備血。新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、白細胞）必須提前與血庫預(yù)約，以便與宣城市血站聯(lián)系。臨床特殊用血必須在規(guī)定的時間內(nèi)盡早輸用。三、受血者血樣采集與送檢：確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。由醫(yī)護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并登記簽字。 受血者血樣需用EDTA抗凝試管抽取，標本量不得低于3ml，如用血量在4單位（800ml）以上需酌量增加標本量。入院病人首次輸血（含血漿、血小板等）應(yīng)于輸血前抽取兩份血樣，一份用EDTA抗凝試管抽取，標本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型復檢和意外抗體篩查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫八項（HIV、HCV、HBV五項、梅毒）檢測。 所用受血者血樣要能夠準確地反映受血者當前的免疫學狀態(tài)，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。如果受血者需要繼續(xù)輸注紅細胞，再次申請輸血時，應(yīng)該重新采集一份血樣進行交叉配合試驗。 要防止血樣的稀釋和溶血，溶血的標本不得使用。不允許從輸液管中抽血，如遇緊急情況時，要用生理鹽水沖洗管道，并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標本。 若受血者已用肝素治療，應(yīng)在采集的血樣注明同時通知輸血科。右旋醣酐等中高分子藥物可干擾配血，應(yīng)在藥物輸注前采集血樣備用。四、取血：交叉配血試驗合格后由醫(yī)護人員憑醫(yī)師填寫的取血單到輸血科取血，取紅細胞懸液需帶血液轉(zhuǎn)運箱進行保溫。取血和發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病室、床號、住院號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤后雙方共同簽字方可取回。五、輸血：