【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。八、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書(shū)上簽字。九、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。十、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見(jiàn)。十一、施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。十二、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。醫(yī) 療 請(qǐng) 示 報(bào) 告 制 度凡有下列情況，有關(guān)科室及人員必須及時(shí)逐級(jí)向醫(yī)院職能科室(行政總值班)及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：一、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；二、在實(shí)施醫(yī)療救治過(guò)程中，遇下列情況時(shí)：（1）涉及災(zāi)害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、嚴(yán)重工傷、重大交通事故等必須動(dòng)員全院力量搶救時(shí)及短期內(nèi)接診三人以上相同癥狀病員時(shí)； （2）知名人士、境外人士的醫(yī)療搶救； （3）特殊及危重病例的醫(yī)療搶救以及重要臟器切除、截肢等重大手術(shù)； （4）收治大型活動(dòng)和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者時(shí)； （5）緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)； （6）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)； （7）發(fā)生病人傷人、自殺或有自殺跡象時(shí)； （8）收治涉及法律和政治問(wèn)題的病員時(shí)；（9）發(fā)現(xiàn)病員私自外出又未能及時(shí)與家人聯(lián)系時(shí)。三、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院會(huì)診或本院專家院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；四、國(guó)內(nèi)外學(xué)者來(lái)院訪問(wèn)、交流、開(kāi)展臨床診療活動(dòng)時(shí)；五、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)；六、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)；七、發(fā)生醫(yī)院財(cái)產(chǎn)或病員財(cái)物偷盜事件；丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品；丟失重要機(jī)密文件時(shí)；八、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來(lái)院進(jìn)修人員等；九、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；十、接待病人、家屬及其他人員中，發(fā)生損壞接待場(chǎng)所公共財(cái)物，威脅、侮辱、毆打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序時(shí)。處 方 制 度一、 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。二、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)登記備案，并將本人之簽字留樣于藥劑科。三、 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。四、 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。五、 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò)7 日用量，急診處方一般不得超過(guò)3日常用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開(kāi)處方。六、處方內(nèi)容（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。七、 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書(shū)寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書(shū)寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。八、 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。九、 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。十、 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年，到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。十一、 對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門調(diào)查處理。十二、 藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，主要審核處方用藥適宜性。定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，將意見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。十三、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開(kāi)具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度一、術(shù)前管理：凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。 手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班，在病歷詳細(xì)記錄。 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。Ⅲ類以上手術(shù)均需行術(shù)前討論并做好記錄。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。Ⅰ類切口手術(shù)，按規(guī)定使用抗菌藥物。二、手術(shù)當(dāng)日管理： 醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。 手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)以及術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí)，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)加用一次。三、術(shù)后管理：手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。 麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。Ⅰ類切口手術(shù)，預(yù)防性使用抗菌藥物，原則上應(yīng)在術(shù)后2448小時(shí)停止使用。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”的預(yù)防。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理： 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手 術(shù) 室 管 理 制 度手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。工作人員管理：（1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員職責(zé)、無(wú)菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。（2）進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。（3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得醫(yī)務(wù)科的特許，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見(jiàn)習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見(jiàn)習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中不得談及與手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，不得接聽(tīng)手機(jī)。 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。臨 床 用 血 制 度一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促、管理、規(guī)劃我院的臨床科學(xué)合理用血工作。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床科學(xué)合理用血的具體實(shí)施、協(xié)調(diào)工作，各臨床科室、輸血科負(fù)責(zé)人，應(yīng)加強(qiáng)本科室臨床用血的管理工作。二、輸血申請(qǐng)：申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血（西區(qū)送檢驗(yàn)科）。 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，《輸血治療同意書(shū)》入病歷保存，無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。臨床輸血一次用血或備血量超過(guò)10單位（2000ml）需要履行報(bào)批手續(xù)，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 申請(qǐng)用血應(yīng)按照病情需要，避免浪費(fèi)。申請(qǐng)單上要寫明用血時(shí)間，非急救病人用血請(qǐng)?zhí)崆耙惶靷溲溆醚匀鞛橄?，逾期無(wú)效，但需延期使用者必須預(yù)先通知，以便及時(shí)補(bǔ)充備血。新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、白細(xì)胞）必須提前與血庫(kù)預(yù)約，以便與宣城市血站聯(lián)系。臨床特殊用血必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)盡早輸用。三、受血者血樣采集與送檢：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并登記簽字。 受血者血樣需用EDTA抗凝試管抽取，標(biāo)本量不得低于3ml，如用血量在4單位（800ml）以上需酌量增加標(biāo)本量。入院病人首次輸血（含血漿、血小板等）應(yīng)于輸血前抽取兩份血樣，一份用EDTA抗凝試管抽取，標(biāo)本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型復(fù)檢和意外抗體篩查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫八項(xiàng)（HIV、HCV、HBV五項(xiàng)、梅毒）檢測(cè)。 所用受血者血樣要能夠準(zhǔn)確地反映受血者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。如果受血者需要繼續(xù)輸注紅細(xì)胞，再次申請(qǐng)輸血時(shí)，應(yīng)該重新采集一份血樣進(jìn)行交叉配合試驗(yàn)。 要防止血樣的稀釋和溶血，溶血的標(biāo)本不得使用。不允許從輸液管中抽血，如遇緊急情況時(shí)，要用生理鹽水沖洗管道，并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標(biāo)本。 若受血者已用肝素治療，應(yīng)在采集的血樣注明同時(shí)通知輸血科。右旋醣酐等中高分子藥物可干擾配血，應(yīng)在藥物輸注前采集血樣備用。四、取血：交叉配血試驗(yàn)合格后由醫(yī)護(hù)人員憑醫(yī)師填寫的取血單到輸血科取血，取紅細(xì)胞懸液需帶血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行保溫。取血和發(fā)血雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤后雙方共同簽字方可取回。五、輸血：