醫(yī)療保險(xiǎn)的基本模式與特征doc(編輯修改稿)
2024-08-13 19:08 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療保險(xiǎn)的內(nèi)容及特點(diǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司承辦的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。其籌資不是強(qiáng)制性的，而是由投保人自愿選擇保險(xiǎn)項(xiàng)目，并自愿交納相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征為： 1) 社會(huì)人群通過(guò)自愿的方式參加保險(xiǎn)，共同分擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。2) 保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利和義務(wù)。3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保障方式一般分為兩種：一是向病人直接提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，二是病人在支付了醫(yī)療費(fèi)用之后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償?！ ?) 醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，其供求關(guān)系由市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)的不同需求開(kāi)展業(yè)務(wù)?！ ?）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多以營(yíng)利為目的，但也有一些非營(yíng)利的保險(xiǎn)組織，如美國(guó)的藍(lán)盾和藍(lán)十字?！ ∩虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)是具有靈活性，能夠適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，可以提供多樣化的服務(wù)，以滿(mǎn)足消費(fèi)者對(duì)不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。在這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，醫(yī)療消費(fèi)者的自由選擇迫使保險(xiǎn)組織在價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量上展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，也迫使醫(yī)療服務(wù)的提供者降低醫(yī)療服務(wù)的成本，高效率地提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此，衛(wèi)生資源的分配效率及衛(wèi)生服務(wù)的提供效率均較高?！ 〉沁@種醫(yī)療保險(xiǎn)也存在著很多弊端：一是多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是以營(yíng)利為目的，因而在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案時(shí)更多的從市場(chǎng)利潤(rùn)的角度出發(fā)，而一些有利于被保險(xiǎn)人健康但利潤(rùn)不高或不能夠盈利的服務(wù)往往不作為保險(xiǎn)項(xiàng)目；二是從營(yíng)利的角度出發(fā)，往往對(duì)投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，因而體弱多病者和老年人常常被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)排除在外，或需要支付較高的保險(xiǎn)費(fèi)率。二．商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例 美國(guó)是開(kāi)展商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的典型代表。美國(guó)政府雖然實(shí)施了幾項(xiàng)公共保險(xiǎn)制度，但僅覆蓋了少部分人群，美國(guó)大部分居民都參加由各種私人或社團(tuán)舉辦的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)組織?！ ∷{(lán)盾和藍(lán)十字是美國(guó)最大的兩家民間醫(yī)療保險(xiǎn)公司。投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，通?；疾『蟛恍枰苯又Ц夺t(yī)療費(fèi)用或僅支付少量的醫(yī)療費(fèi)用，而由保險(xiǎn)公司按服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)院或醫(yī)生付費(fèi)。因此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需雙方均缺少經(jīng)濟(jì)上的約束機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。在美國(guó)還有其它名目繁多的營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司，大多采用費(fèi)用分?jǐn)偟摹肮哺侗ｋU(xiǎn)”方法,以降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本。對(duì)于一些昂貴的服務(wù)項(xiàng)目，往往作為獨(dú)立的保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行單獨(dú)核算?！ ∑呤甏詠?lái)，美國(guó)出現(xiàn)了一些新型的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，如健康維持組織(HMO)、提供者優(yōu)選組織(PPO)等。 健康維持組織擁有醫(yī)院和醫(yī)生或與醫(yī)生簽定合同，直接向病人提供醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)是將健康保險(xiǎn)籌資者與醫(yī)療服務(wù)提供者合二為一，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的三角關(guān)系變?yōu)閮山顷P(guān)系(需方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和供方)。健康維持組織建立起有力的供方約束機(jī)制，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但缺點(diǎn)是病人不能夠任意挑選醫(yī)生，只能在該組織內(nèi)部就醫(yī)，這對(duì)于喜歡自由選擇的美國(guó)人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)致命的弱點(diǎn)。 提供者優(yōu)選組織比健康維持組織更為靈活，其特點(diǎn)是： 1) 對(duì)合同醫(yī)院社合同醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用，但所有服務(wù)項(xiàng)目必須按合同規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)提供，通常壓低價(jià)格15%左右?！ ?) 有專(zhuān)人對(duì)病歷和收費(fèi)帳單進(jìn)行審核?！ ?) 允許病人自由就診，但若為非合同醫(yī)生或非合同醫(yī)院，需自付一部分醫(yī)療費(fèi)用。第四節(jié) 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式一．儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容及特點(diǎn)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金的形式既不是強(qiáng)制性地納稅或繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不是自愿購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，而是依據(jù)法律規(guī)定通過(guò)儲(chǔ)蓄形式強(qiáng)制性地籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式?！ ∵@種醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是采用了“縱向”積累的方法，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“橫向共濟(jì)”財(cái)務(wù)模式有所不同，因而這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式具有其獨(dú)到之處： 1) 由于是以?xún)?chǔ)蓄為基礎(chǔ)，患者要用自己的錢(qián)支付醫(yī)療費(fèi)用，因而有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)和責(zé)任感，促使人們更審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，避免對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用，從而減少浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)?！ ?) 由于采取的是“縱向”積累的方法，因而能夠解決老齡人口籌集醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，即每一代人的醫(yī)療保健費(fèi)用問(wèn)題由本代人來(lái)解決，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題。二．儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式以新加坡為代表。新加坡的醫(yī)療保健體制是以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，它強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該支付部分醫(yī)療費(fèi)用，且享受醫(yī)療服務(wù)的水平越高，支付的醫(yī)療費(fèi)用也越多。這樣可以避免醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用因完全由政府、保險(xiǎn)
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