【文章內(nèi)容簡介】 步：他的 HCO3 濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙 = (Na+ (Cl + HCO3 ) 136 121 = 15 mmol/l。 此結(jié)果正常。該患者存在正常陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由于劇烈的腹瀉導(dǎo)致 HCO3 丟失而引起的。第四步：是否存在代償？代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系列應(yīng)答。 正常的代償途徑包括： 緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以及磷酸鹽。 這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 呼吸應(yīng)答，可在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時(shí)間。為什么識別代償如此重要？通過識別代償可以幫助您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和繼發(fā)的動脈血?dú)飧淖儏^(qū)分開來。例如，當(dāng)患者存在代謝性酸中毒時(shí)，他可能會出現(xiàn)過度通氣，其唯一目的是通過降低 pCO2 來代償代謝性酸中毒，從而產(chǎn)生部分代償性代謝性酸中毒，而不可將其誤認(rèn)為原發(fā)性代謝性酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。對于存在單一酸堿平衡紊亂的患者，如果酸堿平衡紊亂不嚴(yán)重，則可以完全代償，最終也可以獲得一個(gè)正常的 pH 值 ()。盡管 pH 值正常，但 HCO3 和 pCO2 異常，也會提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。您可能覺得判別某一酸堿異常是混合性還是單一代償性是一件很難的事情。 但有一點(diǎn)非常有用，即記住原發(fā)性平衡紊亂的預(yù)期代償程度。 如果某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂（見表 5）。 和呼吸性酸堿平衡紊亂相比，代謝性酸堿平衡紊亂的代償反應(yīng)更難以預(yù)測。 表 5. 總結(jié)：代償反應(yīng)酸堿平衡紊亂初始的化學(xué)改變代償反應(yīng)代償程度呼吸性酸中毒pCO2HCO3 急性呼吸性酸中毒時(shí)，以 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每升高 kPa： HCO3 濃度增加 mmol/l pH 值降低 慢性呼吸性酸中毒時(shí)，以 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每升高 kPa： HCO3 濃度增加 mmol/l pH 值降低 呼吸性堿中毒pCO2HCO3 急性呼吸性堿中毒時(shí)，以 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每降低 kPa： HCO3 濃度減少 mmol/l pH 值增加 慢性呼吸性堿中毒時(shí)，以 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每降低 kPa： HCO3 濃度減少 mmol/l pH 值增加 代謝性酸中毒HCO3 pCO2 代謝性堿中毒HCO3 pCO2 代償反應(yīng)的方向和初始的化學(xué)變化方向始終一致。 這是因?yàn)?，代償反?yīng)的基礎(chǔ)是維持 HCO3 濃度和 pCO2 的比值。 請記住 HendersonHasselbalch 公式中三者之間的關(guān)系：pH ~ HCO3 /pCO2。對于慢性疾病，代償?shù)姆葧?，從而更好地維持 pH 值。 原發(fā)性呼吸性酸堿平衡紊亂可以出現(xiàn)代謝性代償，熟知這些預(yù)期的變化值有助于您診斷混合型酸堿平衡紊亂。 代謝性代償代謝性代償需要數(shù)天時(shí)間。 它分為兩步：1 細(xì)胞緩沖作用，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 這只能導(dǎo)致血漿碳酸氫鹽 (HCO3 ) 輕度升高2 腎臟代償作用，發(fā)生在 3 到 5 天內(nèi)。因而，急性和慢性酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)不同的代償反應(yīng)。 呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟對碳酸的排泄以及對碳酸氫鹽的重吸收增多。 呼吸性堿中毒時(shí)，腎臟通過減少碳酸氫鹽的重吸收及氨的排泄發(fā)揮代償作用。呼吸性代償呼吸性代償需要數(shù)小時(shí)。 代謝性酸堿平衡紊亂的呼吸性代償最長可達(dá) 12 到 24 個(gè)小時(shí)。 此代償反應(yīng)在酸堿平衡紊亂出現(xiàn)后一小時(shí)開始，經(jīng)過 12 到 24 個(gè)小時(shí)后終止。 代謝性酸中毒時(shí)，控制呼吸的中樞性和周圍性化學(xué)感受器受到刺激后，可以導(dǎo)致肺泡通氣量的增加。這也繼而導(dǎo)致代償性呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒很難通過減少通氣量來代償。而且通氣不足還可以降低氧合作用。因此呼吸系統(tǒng)很少將 pCO2 保持在 kPa 以上。如果 pCO 2 超過這一數(shù)值，則說明存在混合型酸堿平衡紊亂，也即代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代償性代謝性堿中毒。 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂是指同時(shí)出現(xiàn)不只一種的原發(fā)性酸堿平衡紊亂。這在住院患者中常見。熟知代償機(jī)制和代償程度有助于您辨別這些酸堿平衡紊亂。請注意，呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒不可能同時(shí)存在。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，您應(yīng)該考慮混合型酸堿平衡紊亂： 代償反應(yīng)出現(xiàn)，但存在代償不足或代償過度 pCO2 和 HCO3 濃度出現(xiàn)異常，且兩者變化方向相反（一者升高，一者降低）。 單一酸堿平衡紊亂時(shí)，代償反應(yīng)的方向和初始異常變化的方向始終一致 pH 值正常，但 pCO2 或 HCO3 濃度異常。 單一酸堿平衡紊亂時(shí)，代償反應(yīng)很少將 pH 值恢復(fù)到正常水平，如果代償后的 pH 值恢復(fù)正常，則考慮存在混合型酸堿平衡紊亂。就經(jīng)驗(yàn)而言： 當(dāng) pCO2 升高且 HCO3 濃度降低時(shí)，呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在 當(dāng) pCO2 降低且 HCO3 濃度升高時(shí)，呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒同時(shí)存在。 實(shí)例 6一名 30 歲有抑郁癥病史的女性患者服用了過量的苯二氮卓類藥物。 她的動脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: pO2: 11 kPa pCO2: 8 kPa HCO3 : 25 mmol/l。她患有哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第二步：患者的 pCO2 升高，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性酸中毒。第四步：患者的 HCO3 濃度是正常的，說明沒有代償。這是因?yàn)榛颊咂鸩〖保?代謝性代償需要數(shù)天時(shí)間。患者由于服用了過量的苯二氮卓類藥物，使呼吸中樞受抑制而導(dǎo)致急性呼吸性酸中毒。 實(shí)例 一名 78 歲的男性患者，患有重癥慢性阻塞性肺病 (COPD)，其動脈血?dú)饨Y(jié)