優(yōu)化拉米夫定治療慢性乙型肝炎會(huì)議紀(jì)要doc(編輯修改稿)
2025-08-13 16:53 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，綜合考慮，拉米夫定治療患者的早期預(yù)測(cè)時(shí)間為24周，早期病毒學(xué)應(yīng)答的臨界值為HBV DNA103 拷貝/mL。因此，專家建議拉米夫定治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，治療12周時(shí)評(píng)價(jià)病毒學(xué)應(yīng)答，在繼續(xù)治療時(shí)對(duì)無(wú)病毒學(xué)應(yīng)答患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。治療24周進(jìn)行早期病毒學(xué)應(yīng)答評(píng)價(jià)，對(duì)HBV DNA下降至103拷貝/mL以下的早期病毒學(xué)應(yīng)答患者繼續(xù)拉米夫定治療；對(duì)HBV DNA仍103拷貝/mL的患者，建議改變治療方案?？梢赃x擇聯(lián)合阿德福韋酯治療治療或改用干擾素治療，也可以在實(shí)驗(yàn)證實(shí)未發(fā)生拉米夫定耐藥的情況下選用其他核苷類似物治療。三、拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯是預(yù)防和治療拉米夫定耐藥的優(yōu)選方案大量的臨床研究和實(shí)踐證實(shí)，拉米夫定耐藥患者經(jīng)過(guò)有效的挽救治療仍然可以抑制病毒復(fù)制，改善病情，防止惡化，并證實(shí)拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療是首選的有效方法。一項(xiàng)拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯聯(lián)合治療15年的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率（35 拷貝/mL）分別為61%、70%、79%、88%和89%（表2）[16]。另一項(xiàng)對(duì)拉米夫定耐藥的HBeAg陰性患者聯(lián)合阿德福韋酯聯(lián)合治療5年隨訪研究結(jié)果顯示，在治療15年時(shí)患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率（250 拷貝/mL）分別為68%、%、%、%%；%、%、%、%和93%；阿德福韋酯耐藥率為0（表2）[17]。 表2. 慢性乙肝患者發(fā)生拉米夫定耐藥后加用阿德福韋酯的應(yīng)答率1年2年3年4年5年參考文獻(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率(35 拷貝/mL)61%70%79%88%89%16HBV DNA轉(zhuǎn)陰率(250 拷貝/mL)68%%%%%17ALT復(fù)常率%%%%93%阿德福韋酯耐藥率00000其他的研究也有類似的結(jié)果 [18]。因此，專家建議對(duì)于拉米夫定耐藥患者應(yīng)首先選用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。對(duì)于拉米夫定治療24周HBV DNA仍然大于103 拷貝/mL,的患者，建議聯(lián)合阿德福韋酯治療，以提高抑制病毒的療效、預(yù)防耐藥發(fā)生。四、優(yōu)化拉米夫定治療慢性乙型肝炎的實(shí)施流程根據(jù)拉米夫定治療患者的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)遠(yuǎn)期療效及耐藥性的預(yù)測(cè)研究結(jié)果和我國(guó)臨床實(shí)際，專家建議對(duì)于拉米夫定治療患者實(shí)施以下優(yōu)化治療的流程（圖1）。拉米夫定適用于所有慢乙肝治療指癥的患者，特別是具有以下基線水平的患者：核苷（酸）初治的HBeAg陽(yáng)性患者ALT≥2ULN和HBV DNA109 拷貝/mL*或HBeAg陰性患者ALT≥2ULN且HBV DNA107 拷貝/mL開(kāi)始拉米夫定治療12周：評(píng)價(jià)病毒學(xué)應(yīng)答，排除原發(fā)無(wú)應(yīng)答**24周：評(píng)價(jià)早期病毒學(xué)應(yīng)答非完全病毒學(xué)應(yīng)答**完全病毒學(xué)應(yīng)答（≤103 拷貝/mL）加用阿徳福韋酯治療并進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)***繼續(xù)拉米夫定治療并繼續(xù)療效監(jiān)測(cè)* 如果采用國(guó)產(chǎn)HBV PCR DNA國(guó)產(chǎn)試劑，則可將不經(jīng)稀釋實(shí)際能檢測(cè)到的最高檢測(cè)水平線視為適合拉米夫定治療的病毒滴度水平。** 須排除依從性問(wèn)題*** 每12周監(jiān)測(cè)一次，如48周時(shí)仍然達(dá)不到理想應(yīng)答者，可考慮改用其他治療方案。圖1. 優(yōu)化拉米夫定優(yōu)化治療的實(shí)施流程萬(wàn)謨彬執(zhí)筆專家組成員：陳成
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