【文章內(nèi)容簡介】 核苷（酸）類似物治療,4.替比夫定（telbivudine，LdT） HBeAg陽性患者治療52周時，替比夫定組HBV DNA下降至PCR法檢測水平以下者為60.0%、ALT復(fù)常率為77.2%、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學(xué)應(yīng)答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（22.5%）與后者相似； HBeAg陰性患者治療52周時，其HBV DNA抑制、ALT復(fù)常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。治療2年時，其總體療效（除HBeAg消失及血清轉(zhuǎn)換率外）和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。 基線HBV DNA109拷貝(kǎob232。i)/mL 及ALT?2ULN的HBeAg陽性患者，或HBV DNA107拷貝/mL 的HBeAg陰性患者，經(jīng)治療24周時如達到HBVDNA﹤300拷貝/mL，治療到1年、2年時有更好的療效和較低的耐藥發(fā)生率。 總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發(fā)生34級肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5% 和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%。,第二十九頁，共六十五頁。,十二(sh237。 232。r)、核苷（酸）類似物治療,5. 替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF） TDF與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg。本藥在我國尚未被批準上市。 研究顯示(xiǎnsh236。)抑制HBV的作用優(yōu)于ADV，未發(fā)現(xiàn)與替諾福韋酯有關(guān)的耐藥突變。,第三十頁，共六十五頁。,十二(sh237。 232。r)、核苷（酸）類似物治療,（二）核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題 1.治療前相關(guān)指標基線檢測: （1）生化學(xué)指標，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）病毒學(xué)標志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗HBe；（3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。 2.治療過程中相關(guān)指標定期監(jiān)測(jiān c232。): （1）生化學(xué)指標，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；（2）病毒學(xué)標志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗HBe，一般治療開始后13個月檢測1次，以后每36個月檢測1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標。,第三十一頁，共六十五頁。,十二(sh237。 232。r)、核苷（酸）類似物治療,3.預(yù)測療效和優(yōu)化治療: 有研究表明(biǎom237。ng)，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率。 核苷（酸）類似物治療路線圖概念，強調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。 各個藥物的最佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。對于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。,第三十二頁，共六十五頁。,十二(sh237。 232。r)、核苷（酸）類似物治療,4. 密切關(guān)注患者治療依從性問題: 用藥(y242。nɡ y224。o)劑量 使用方法 是否有漏用藥物 是否自行停藥 確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風險，提高患者依從性。,第三十三頁，共六十五頁。,十二(sh237。 232。r)、核苷（酸）類似物治療,5.少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防(y249。f225。ng)和處理： 核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好 在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴重不良反應(yīng)，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。 治療前仔細詢問相關(guān)病史，以減少風險 對治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。,第三十四頁，共六十五頁。,十三、免疫調(diào)節(jié)治療(zh236。li225。o),免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。 胸腺肽α1可增強機體(jītǐ)非特異性免疫功能、不良反應(yīng)小、 耐受性良好，對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷 (酸) 類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月 (II3)。 胸腺肽α1聯(lián)合其他抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機對照臨床研究驗證。,第三十五頁，共六十五頁。,十四、中藥(zhōngy224。o)及中藥(zhōngy224。o)制劑治療,中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用(y236。ngy242。ng)廣泛，對于改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果 尚需設(shè)計嚴謹、執(zhí)行嚴格的大樣本隨機對照臨床研究來驗證其抗病毒效果。,第三十六頁，共六十五頁。,十五、抗病毒治療推薦(tuīji224。n)意見,(一) 慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者 慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個月進行(j236。nx237。ng)生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN? 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ2)。 對年齡40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。 非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個月進行1次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲檢查。,第三十七頁，共六十五頁。,十五、抗病毒治療推薦(tuīji224。n)意見,(二) HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 1．普通IFN? 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月 (I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長(II)?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當調(diào)整劑量及療程；如治療6個月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。 2．聚乙二醇IFN? 2a 180 ?g，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素(yīn s249。)進行調(diào)整。 3．聚乙二醇IFN? 2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進行調(diào)整。,第三十八頁，共六十五頁。,十五、抗病毒治療(zh236。li225。o)推薦意見,4． 拉米夫定 100 mg qd ，在達到HBV DNA低于檢測(jiǎn c232。)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥(II)，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。 5．阿德福韋酯 10 mg qd，療程可參照拉米夫定 (II)。 6．恩替卡韋 0.5 mg qd。療程可參照拉米夫定。 7. 替比夫定 600 mg qd 。療程可參照拉米夫定。,第三十九頁，共六十五頁。,十五、抗病毒治療推薦(tuīji224。n)意見,(三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長 (I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。 1．普通IFN? 劑量用法同前，療程至少(zh236。shǎo)1年 (I)。 2．聚乙二醇IFN?2a 180?g，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整。,第四十頁，共六十五頁。,十五、抗病毒治療推薦(tuīji224。n)意見,3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定 劑量用法同前 療程應(yīng)更長：在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持(bǎoch237。)不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥（II）。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長療程。,第四十一