【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。目前最常用的抗反流手術(shù)術(shù)式是腹腔鏡胃底折疊術(shù)。2010 年發(fā)表的一篇 Meta 分析納入了 1966 年 至 2009 年 的 4 篇 RCT 研 究，共有1232例患者，比較外科治療與藥物治療的療效，結(jié)果顯示，在隨訪 3 個(gè)月和 1 年時(shí)，外科治療組的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分和反流相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于藥物治療組。在這4項(xiàng)研究中，%%，包括腹脹（7/51，%）、食管狹窄（1/111，%）和 呼吸道感染（2/109，%）。其中3項(xiàng)研究報(bào)道的手術(shù)率為 %。所有 4 項(xiàng)研究中均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的死亡。關(guān)于抗反流手術(shù)的長(zhǎng)期療效，4 項(xiàng)RCT研究進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，分別納入 298 例（隨訪7年）、310 例（隨訪12年時(shí)124 例）、554例（隨訪5年時(shí)372 例）、810 例（隨訪 5 年）反流性食管炎患者，均顯示外科治療組療效優(yōu)于藥物治療組。綜上所述，抗反流手術(shù)是一種安全、有效的方法，可作為 PPI 治療有效但需長(zhǎng)期服藥患者的另一種治療選擇。6. 內(nèi)鏡治療 GERD 的長(zhǎng)期有效性有待進(jìn)一步證實(shí)（推薦級(jí)別 A+占 %，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。目前用于 GERD 的內(nèi)鏡下治療手段主要分為射頻治療、注射或植入技術(shù)和內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù) 3 類(lèi)。其中射頻治療和 經(jīng)口不切開(kāi)胃底折疊術(shù)（transoral incisionless fundoplication，TIF）是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。關(guān)于射頻治療目前已有4 篇RCT 研究發(fā)表，其中 3 項(xiàng) RCT 研究與假手術(shù)組對(duì)照，隨訪 36 個(gè)月，結(jié)果顯示手術(shù)組癥狀改善及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于假手術(shù)組。另一項(xiàng) RCT 研究比較了射頻治療與PPI 治療，發(fā)現(xiàn)射頻治療可減少 PPI 的用量。但上述研究均缺乏長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。此外，大部分患者術(shù)后雖然癥狀改善，但仍有反流癥狀，術(shù)后仍需使用 PPI，而 pH 監(jiān)測(cè)參數(shù)和食管炎愈合率等客觀指標(biāo)改善不明顯。因此，射頻治療的長(zhǎng)期有效性仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。TIF 是近年來(lái)新興的內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)，近期發(fā)表的一篇隨機(jī)、多中心、交叉對(duì)照研究納入 63 例GERD 患者，結(jié)果顯示在術(shù)后 6 個(gè)月，手術(shù)組癥狀緩解率和食管炎愈合率均優(yōu)于高劑量 PPI 組。但其長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。7. 西方國(guó)家已有證據(jù)顯示長(zhǎng)期使用 PPI 可以增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)尚無(wú)相關(guān)研究（推薦級(jí)別 A+占 %，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI 通過(guò)提高胃內(nèi) pH 值，可能促進(jìn)腸道菌群增生，從而增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的概率。最近共有 3 項(xiàng) Meta 分析研 究 了長(zhǎng)期應(yīng)用PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的關(guān)系。一項(xiàng)納入27 項(xiàng)研究的 Meta 分析顯示，23 篇文獻(xiàn)（18 篇為病例對(duì)照研究，5 篇為隊(duì)列研究）發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI 會(huì)增加難辨梭狀芽孢桿菌感染發(fā)生的概率，調(diào)整后的相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）為 。最新的 2 篇 Meta 分析研究了長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的相關(guān)性，肯定了長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI 會(huì)增加難辨梭狀芽孢桿菌的感染概率。其中一項(xiàng)納入23 篇文章的分析中，19 篇（4 篇隊(duì)列研究和 15 篇病例對(duì)照研究）顯示長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI 可能增加難辨梭狀芽孢桿菌的感染概率，調(diào)整后的RR 為 。而另一項(xiàng) Meta 分析納入了 41 項(xiàng)研究，其中 39 項(xiàng)顯示長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染關(guān)系 的 研 究?？?之，現(xiàn) 有 的 證 據(jù) 證 實(shí) 長(zhǎng) 期 應(yīng) 用PPI 可增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生概率，但文獻(xiàn)多為病例對(duì)照研究，而不是隨機(jī)對(duì)照研究，所以證據(jù)質(zhì)量較低。8. PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響有爭(zhēng)議，西方國(guó)家早期研究認(rèn)為兩者合用會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率，近期前瞻性對(duì)比研究認(rèn)為無(wú)影響，我國(guó)尚無(wú)高質(zhì)量的研究（推薦級(jí)別A+占 %，A 占 %，A占 %；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。抗血小板藥物氯吡格雷通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450 同工酶 CYP2C19 代謝，而部分 PPI 也通過(guò)該同工酶代謝。早期部分研究發(fā)現(xiàn)，部分 PPI 可能與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng) CYP2C19 酶，降低氯吡格雷的抗血小板活性作用，從而增加心血管不良事件的發(fā)生。隨后回顧性研究顯示矛盾的結(jié)果，一部分研究顯示 PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用增加心血管事件的發(fā)生，而另一些研究則顯示兩者聯(lián)用不會(huì)增加心血管事件。2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（一項(xiàng)納入 13 608 例患者，另一項(xiàng)納入 4 444 例患者）顯示，PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用的患者，其嚴(yán)重心血管事件如心肌梗死、心源性猝死等的發(fā)生率并未增加。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入 402 例患者的病例對(duì)照研究顯示，雙重抗血小板治療聯(lián)合 PPI 不會(huì)增加心血管事件的發(fā)生。最近一篇納入 26 項(xiàng)研究的 Meta 分析（包括 2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，24 項(xiàng)回顧性研究）顯示，2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和17 項(xiàng)回顧性研究結(jié)果提示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用并不增加心血管事件的發(fā)生，7 項(xiàng)顯示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用可能增加心血管事件的發(fā)生?？傊Y(jié)合現(xiàn)有的證據(jù)，美國(guó)專(zhuān)家在 2013 年 GERD 指南中認(rèn)為：高質(zhì)量研究和多數(shù)中等質(zhì)量的研究均顯示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用不增加心血管事件的發(fā)生。我國(guó)尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究。9. 維持治療方法包括按需治療和長(zhǎng)期治療。NERD 及輕度食管炎（LAA 和 LAB 級(jí)）患者可采用按需治療。PPI 為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物（推薦級(jí)別 A+占 %，A 占 %；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。現(xiàn)有研究證實(shí)，NERD 及無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的 GERD患者通過(guò)按需或者間歇治療能很好地控制癥狀。納入 424 例 NERD 患者的多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究顯示，按需治療奧美拉唑 20 mg 能緩解 83%的患者的燒心癥狀，安慰劑組抗酸劑使用頻率高，提示抗酸藥物能緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。而另一項(xiàng)納入142 例 GERD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，給予 30 mg（每天1 次）的右旋蘭索拉唑維持 6 周，能很好地控制 88%的 GERD 患者的燒心癥狀。梯度遞減治療能持續(xù)維持 療 效，H2 受體阻滯劑對(duì)輕度GERD有一定療效。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)納入148例患者 （包括NERD、反流性食管炎和Barrett 食管）的3年前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，減量及按需維持治療均是 GERD患者長(zhǎng)期治療的有效策略，可促使患者生活質(zhì)量的持續(xù)改善及黏膜愈合，就依從性而言，按需治療更有優(yōu)勢(shì)。納入17項(xiàng) 研究（5項(xiàng)為NERD，4項(xiàng)為NERD+反流性食管炎，2 項(xiàng)為 GERD，2 項(xiàng)為反流性食管炎，其余4 項(xiàng)評(píng)價(jià)資料不全）的綜述顯示，PPI按需治療能長(zhǎng)期、有效地治療 NERD 和輕度食管炎患者，但不適用于重度食管炎患者。最近對(duì)于NERD 和輕度食管炎（LAA 和LAB 級(jí)）患者的PPI按需治療療效的 Meta 分析（6 篇為按需治療與安慰劑對(duì)照，2 篇為按需治療與持續(xù)維持治療對(duì)照）顯示，%，明顯低于安慰劑對(duì)照組的 %，與持續(xù)維持治療組也有明顯差異（RR 為 ），說(shuō)明對(duì)輕度 GERD 患者采取按需治療要優(yōu)于安慰劑治療和持續(xù)維持治療?？傊?，目前研究顯示：NERD 及輕度食管炎（LAA 和 LAB 級(jí)）患者可采用按需治療和間歇治療。PPI 為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物，但這些研究的樣本量均較小，隨機(jī)對(duì)照研究也較少。10. PPI 停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LAC和 LAD 級(jí)）患者通常需要 PPI 長(zhǎng)程維持治療（關(guān)于Barrett 食管