【文章內(nèi)容簡介】 年以上的，其基本醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷限額在自然年度內(nèi)累計(jì)不超過最高支付限額。　?。ㄊ﹨⒈Ｈ税l(fā)生特定門診的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，衽病種費(fèi)用限額管理，以申報(bào)批準(zhǔn)的日期開始按月計(jì)算其當(dāng)年的實(shí)際封頂額，不跨自然年度，即：當(dāng)年實(shí)際封頂金額等于該病種平均每月封頂額乘以當(dāng)年剩余月份?！　×?、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的申報(bào)手續(xù)?！　。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嘶肌稏|莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄及基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的疾病時(shí)，每年可按以下程序辦理特定門診申報(bào)手續(xù)：在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，首選由一級(jí)以上（含一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院的主診工程師填定《東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診疾病診斷證明》，再由科主任核定簽名，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，并加蓋公章后隨同門診病歷、有關(guān)檢查報(bào)告、治療方案等門診資料（原件或復(fù)印件）送交當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門辦理申報(bào)手續(xù)；因病情需要申請(qǐng)到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的參保人，需持市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷、疾病診斷證明書、有關(guān)檢查報(bào)告、治療方案等門診資料（原件或復(fù)印件）到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門辦理申報(bào)手續(xù)。特定門診統(tǒng)一由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局審批，經(jīng)批準(zhǔn)后生效。特定門診的參保人原則上應(yīng)在原申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其特定門診的基本醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付?！　。ǘ﹨⒈Ｈ嗽谑袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出入院手續(xù)時(shí)必須出示東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡和本人身份證，出時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理基本醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)?！　。ㄈ┯邢铝星闆r之一的，其醫(yī)療費(fèi)先由參保人墊付，然后在出院后30天內(nèi)持出院診斷證明、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表（僅限轉(zhuǎn)院診治者）、特殊檢查報(bào)告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報(bào)告復(fù)印件（僅限輸血患者）、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單或醫(yī)囑復(fù)印件、東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡復(fù)印件等有關(guān)資料到社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申報(bào)手續(xù)：　　 在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的?！　?因電腦故障不能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療費(fèi)支付業(yè)務(wù)的；　　 東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡遺失，參保身份不明確，不能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理基本　　醫(yī)療費(fèi)支付業(yè)務(wù)的?！　。ㄋ模┏稏|莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》第三十條中所列情況以外的受傷，以及用人單位拒付、緩付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人的醫(yī)療費(fèi)先由本人墊付，在出院后30天內(nèi)持出院診斷證明、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)、特殊檢查報(bào)告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報(bào)告復(fù)印件（僅限輸血患者）、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單或醫(yī)囑復(fù)印件、東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡復(fù)印件（其中受傷的需提供受傷經(jīng)過報(bào)告），送交社會(huì)保險(xiǎn)部門核實(shí)，明確其醫(yī)療費(fèi)是否屬于統(tǒng)籌基金支付?！　∑?、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理辦法?！　。ㄒ唬┥鐣?huì)保險(xiǎn)部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算分別按《東莞市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》與《東莞市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理實(shí)施辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。　?。ǘ﹨⒈Ｈ税匆韵罗k法辦理各項(xiàng)結(jié)算：　　 合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診、定點(diǎn)零售藥　　藥時(shí)，可持東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或藥店收費(fèi)處現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行結(jié)算，從本人個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由參保人自付。因POS機(jī)（收款機(jī)）故障或在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，無法使用東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡時(shí)，參保人的醫(yī)療費(fèi)先由本人墊付，然后在30天內(nèi)持醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)、門診用藥記錄、檢查報(bào)告、東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡等有關(guān)資料到社會(huì)保險(xiǎn)部門和指定銀行辦理沖卡（將IC卡中個(gè)人帳戶金額劃入普通金融帳戶中）手續(xù)，但只能劃出個(gè)人帳戶的現(xiàn)有金額?！　?到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人自付部分由參保人用現(xiàn)金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余　　部分由社會(huì)保險(xiǎn)部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。當(dāng)本人個(gè)人帳戶存款余額超過1000元時(shí)，其超過部分金額可用來支付每次住院時(shí)的起付金額?！　?按規(guī)定轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人，出院時(shí)先墊付醫(yī)療費(fèi)，再將出院診斷證明　　書、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)、特殊檢查報(bào)告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報(bào)告復(fù)印件（僅限輸血患者）、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單或醫(yī)囑復(fù)印件、東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡復(fù)印件、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表等有關(guān)資料送交社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理結(jié)算支付手續(xù)?！　。ㄈ﹨⒈Ｈ嗽陂T診留院觀察、診治的基本醫(yī)療費(fèi)用，按普通門診支付辦法結(jié)算。因病　　情危重不能及時(shí)轉(zhuǎn)住院而在門診搶救無效死亡的，其基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按特定門診報(bào)銷比例支付?！　。ㄋ模┨囟ㄩT診的參保人，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，然后持門診病歷復(fù)印件、處方復(fù)印件、檢查報(bào)告單、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)、東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡復(fù)印件等到社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理待遇支付手續(xù)?！　。ㄎ澹﹨⒈Ｈ俗≡浩陂g使用自費(fèi)的藥品和診治項(xiàng)目時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單需經(jīng)本人或家屬簽字認(rèn)可，并有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢住院費(fèi)用的明細(xì)項(xiàng)目?！　　　∽≡横t(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷 　　每次住院的醫(yī)療費(fèi)用，不超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自付。 　?。?）支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對(duì)應(yīng)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按 以下比例分別支付： 　　在職職工：一級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付90%；二級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付85%；三級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付80%。其余比例部分由個(gè)人帳戶或個(gè)人承擔(dān)。 　　退休人員：個(gè)人自付率為在職職工70%。 （2）超過統(tǒng)籌基金最高支付限額所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助　　一、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的概念 　　重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助（以下簡稱重病補(bǔ)助金）是指單位或參保人在參加基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，為了化解因大病治療帶來的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)而參加的一種輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組 成部分，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康發(fā)展的重要前提。 　　二、重病補(bǔ)助的意義 　　患有重大疾病的職工雖然不多，但醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，超封頂以上費(fèi)用如無法解決 ，則他們的醫(yī)療保障就有缺陷，產(chǎn)生的社會(huì)負(fù)面影響會(huì)較大。因此，《方案》借鑒了各試點(diǎn) 城市的經(jīng)驗(yàn)，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，以化解超封頂以上費(fèi)用給職工帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng) 險(xiǎn)，為患有重大疾病的參保人提供特殊的醫(yī)療服務(wù)幫助，切實(shí)解決了參保人的后顧之憂。 　　三、參保要求 　　所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其在職職工、退休人員，%，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上重大疾病的醫(yī)療補(bǔ)助，所需資金由用人單位與職工單方或雙方合理負(fù)擔(dān)。具體辦 法另行制定。 　　四、補(bǔ)助辦法 　　參保人年度累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，由重病補(bǔ)助金按90%支付至10萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；超過重病補(bǔ)助金支付10萬元對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，重病補(bǔ)助金按95%支付直至最高限額，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。重病補(bǔ)助金最高支付限額為15萬元?！　槭够I集的重病補(bǔ)助金有足夠的支付能力，要求須與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)辦