【文章內(nèi)容簡介】 （十一）、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能2有□ 無□依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件2有□ 無□具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要2有□ 無□執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書” 患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。4有□ 無□有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血輸血治療病程記錄完整詳細(xì)4有□ 無□建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度2有□ 無□有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程2有□ 無□建立緊急搶救配合性輸血管理制度2有□ 無□（十二）、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。2有□ 無□按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄2有□ 無□為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷2有□ 無□為每一位住院患者建立并保存病案2有□ 無□病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2有□ 無□保持病案的可獲得性2有□ 無□有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師2有□ 無□采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9ＣＭ3，對出院病案進(jìn)行分類編碼2有□ 無□有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)4有□ 無□五、護(hù)理管理80分（一）、管理組織（2分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況護(hù)士長負(fù)責(zé)制2有□ 無□（二）、人力資源（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況人員管理5有□ 無□崗位配置5有□ 無□崗位要求2有□ 無□教育培訓(xùn)3有□ 無□（三）、制度建設(shè)（13分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況工作制度5有□ 無□工作職責(zé)3有□ 無□技術(shù)常規(guī)5有□ 無□（四）、質(zhì)量管理（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況目標(biāo)管理5有□ 無□持續(xù)改進(jìn)5有□ 無□監(jiān)督檢查5有□ 無□五、護(hù)理安全（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況安全措施8有□ 無□識別標(biāo)識3有□ 無□缺陷管理4有□ 無□（六）、護(hù)理水平（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況責(zé)任制護(hù)理4有□ 無□等級護(hù)理6有□ 無□健康教育2有□ 無□技術(shù)操作4有□ 無□護(hù)理文書4有□ 無□六、醫(yī)技管理70分（一）、放射科（18分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況服務(wù)項目5有□ 無□質(zhì)量控制6有□ 無□報告書寫3有□ 無□放射防護(hù)4有□ 無□（二）、檢驗科（22分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況開展項目10有□ 無□3有□ 無□檢驗報告2有□ 無□項目準(zhǔn)入3有□ 無□質(zhì)量控制4有□ 無□（三）、其他醫(yī)技部門（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況服務(wù)項目10有□ 無□報告書寫6有□ 無□服務(wù)臨床4有□ 無□（四）、合理檢查（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況放射、檢驗等醫(yī)技項目10有□ 無□七、醫(yī)院管理 130分（一）、依法執(zhí)業(yè)（19分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況院科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機(jī)構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件3有□ 無□在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動2有□ 無□醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價2有□ 無□在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合規(guī)定2有□ 無□按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗3有□ 無□發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠5有□ 無□制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育2有□ 無□（二）、管理職責(zé)（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)2有□ 無□部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄1有□ 無□醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能1有□ 無□建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作1有□ 無□加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制1有□ 無□（三）、人力資源管理?。?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全2有□ 無□衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要4有□ 無□實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度5有□ 無□實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。5有□ 無□貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育4有□ 無□（四）、信息管理（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況建立以院長為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu) 2 有□ 無□制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃2有□ 無□有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度2有□ 無□加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)4有□ 無□加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)3有□ 無□加強(qiáng)衛(wèi)生統(tǒng)計信息化管理2有□ 無□（五）、財務(wù)與價格管理（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理4有□ 無□財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確2有□ 無□健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機(jī)制和醫(yī)藥價格管理制度3有□ 無□對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控2