仁心雕龍中醫(yī)藥與急診重癥醫(yī)學(xué)——陳騰飛劉清泉doc(編輯修改稿)
2024-08-13 12:57 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 出來(lái)的各種綜合征，如心腎、肝腎、心腦等綜合征的概念，均不是由我國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)界率先提出來(lái)的。中醫(yī)學(xué)對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)支持也有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，早在漢以前醫(yī)籍《素問(wèn)》就提出了“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”，這已屬于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)范疇；對(duì)于熱?。锤腥拘约膊。┑娘嬍痴{(diào)護(hù)，《素問(wèn)》提出“熱病多食則遺，食肉則復(fù)”；至《溫病條辨》又發(fā)明了五汁飲來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[5]。對(duì)于感染患者的營(yíng)養(yǎng)支持理念，重癥醫(yī)學(xué)界提出了“允許性低熱卡”，這與古籍的論述不謀而合。但允許性低熱卡是仍是由國(guó)外學(xué)者提出。以上只是簡(jiǎn)單地舉了兩個(gè)實(shí)例，在中醫(yī)學(xué)中還有大量的先進(jìn)醫(yī)學(xué)理念，有的已經(jīng)被提煉出來(lái)成為中醫(yī)急診重癥醫(yī)學(xué)理論體系的一部分，如“恒動(dòng)觀”“未病論”等[6]。有的還隱藏在古籍里或臨床醫(yī)療中，有待挖掘整理。這些醫(yī)學(xué)理念的挖掘和提出，可以為臨床治療提供新的思路，進(jìn)而提高臨床療效。2. 中醫(yī)藥的參與能提高急診重癥救治的臨床療效?中醫(yī)藥對(duì)于急診重癥患者的救治，關(guān)鍵在于如何尋找并把握治療節(jié)點(diǎn)。在重度膿毒癥的治療中，強(qiáng)有力的臟器支持給抗感染治療贏得時(shí)間。但臟器功能的恢復(fù)必須等待原發(fā)病的控制，而嚴(yán)重者常常原發(fā)病未控制，生命體征已不能維持。比如重度膿毒癥導(dǎo)致的胃腸功能障礙，除了抑酸保護(hù)胃黏膜等待原發(fā)病控制之外，沒(méi)有更積極有效的治療方法。中醫(yī)有種種針對(duì)腸胃的治療：艾灸、湯藥、針刺、外敷，都可以進(jìn)行嘗試，而且有的經(jīng)過(guò)研究已經(jīng)有了確切效果[7]。膿毒癥導(dǎo)致的心肌抑制，可用的西藥很少，療效有限，而且往往會(huì)因機(jī)體不能耐受的不良反應(yīng)而影響藥物的使用；低血容量休克與ARDS并見(jiàn)，會(huì)導(dǎo)致容量管理的矛盾；而血管活性藥物因?yàn)榘悬c(diǎn)明確療效突出，但也會(huì)相應(yīng)有明顯的弊端，比如外周血管過(guò)于收縮，出現(xiàn)肢端缺血紫紺心臟出現(xiàn)缺血甚至心梗等。在重度膿毒癥中，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液升壓抗感染等治療，血壓已維持良好，而乳酸仍持續(xù)不降，肢端紫紺加重，說(shuō)明微循環(huán)仍處于閉塞狀態(tài)，西藥并無(wú)理想的藥物。從中醫(yī)角度來(lái)看，很多復(fù)雜的矛盾都可以歸為一元——即正氣不足，可在綜合治療的基礎(chǔ)上用人參一類(lèi)大劑補(bǔ)元?dú)庵穂811]。以上提到的這些治療節(jié)點(diǎn)，可以用中醫(yī)藥的干預(yù)而得以解除，并最終改變了患者的預(yù)后，有的重癥患者的整體狀態(tài)因?yàn)橹兴幏稣钚暗母深A(yù)而有所改善，延長(zhǎng)了生存時(shí)限。3. 中醫(yī)藥能給急診重癥領(lǐng)域帶來(lái)科研思路和新藥?中醫(yī)中藥起源于中國(guó)，中醫(yī)藥相關(guān)的科研成果更具有獨(dú)創(chuàng)性，能體現(xiàn)中國(guó)特色，更易取得國(guó)際地位。2015年屠呦呦研究員憑借青蒿素獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，給中醫(yī)藥科研工作者帶來(lái)極大鼓舞。已經(jīng)有越來(lái)越多的西醫(yī)急診重癥同道，開(kāi)始留意中醫(yī)中藥的研究，試圖從傳統(tǒng)中醫(yī)藥中挖掘一些有效的藥物，突破西醫(yī)臨床中的瓶頸環(huán)節(jié)：如化自血府逐瘀湯的血必凈注射液，用于膿毒癥中以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)釋放，研究成果已得到國(guó)際認(rèn)可[12]，有西醫(yī)專(zhuān)家已對(duì)參附注射液進(jìn)行了系列研究，用于治療心肺復(fù)蘇后的缺血再灌注損傷，已經(jīng)取得了一定的成果，隨著多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開(kāi)展，以及進(jìn)一步深入研究參附注射液的藥理作用，參附注射液將可能成為治療復(fù)蘇后綜合征的一個(gè)有效藥物[1314]。甲流期間我國(guó)中西醫(yī)急診重癥專(zhuān)家進(jìn)行的中藥復(fù)方（麻杏石甘湯合銀翹散）與抗病毒藥物達(dá)菲的的療效對(duì)比研究，最終證實(shí)中藥復(fù)方的效果并不遜于達(dá)菲，這一研究使國(guó)際醫(yī)學(xué)界認(rèn)可了中藥復(fù)方的有效性，為以后的復(fù)方研究做出了很大的貢獻(xiàn)[15]。急診重癥領(lǐng)域面臨一個(gè)大的挑戰(zhàn)即耐藥菌問(wèn)題，劉清泉教授參考中醫(yī)的伏邪理論[16]，擬定出扶正解毒透邪的芪歸銀復(fù)方，并進(jìn)行了系列研究，芪歸銀顆粒可能成為延緩和逆轉(zhuǎn)耐藥菌的一種新藥[1718]。這些研究都是領(lǐng)先于世界的，具有中國(guó)民族特色的成果，會(huì)給中國(guó)的急診重癥醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)取更多的國(guó)際地位。中醫(yī)在急診重癥救治方面有何缺陷1. 現(xiàn)在常見(jiàn)的一些急危狀態(tài)中醫(yī)沒(méi)有完備的認(rèn)識(shí)?隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生理學(xué)及病理學(xué)的認(rèn)識(shí)逐步完善，疾病得到了更好的救治，某些疾病即使沒(méi)有特效的藥物，也能得到恰當(dāng)?shù)闹С种委煛＿@在西醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)并發(fā)展完善之前，是不可能的。古代醫(yī)籍將猝死患者描述為“猝死而脈動(dòng)”，這并非真的心跳驟停。而現(xiàn)在很多患者是真正心跳驟停，不會(huì)出現(xiàn)“脈動(dòng)”，通過(guò)搶救復(fù)蘇，死而復(fù)生。在復(fù)蘇和死而復(fù)生這個(gè)過(guò)程中，機(jī)體又經(jīng)歷了一系列復(fù)雜的病理變化，這在古代是沒(méi)有救治經(jīng)驗(yàn)可言的。古代一些病癥診斷為死證或不治之癥，如病見(jiàn)十怪脈主死證，中風(fēng)神昏用取嚏法不應(yīng)者死不治等。古代的醫(yī)案也記載了很多敬謝不敏的病案，這在現(xiàn)在是不可能出現(xiàn)的。古人對(duì)于死亡的認(rèn)識(shí)比今天更加開(kāi)明，病危者便不再積極救治。在今天家屬不放棄治療，醫(yī)生須盡一切所能挽救患者。古代沒(méi)有塑膠胃管的材質(zhì)，沒(méi)有留置胃管技術(shù)，無(wú)給藥途徑，如果不能恢復(fù)吞咽，則無(wú)法治療，患者最終死亡。古人沒(méi)有呼吸機(jī)，呼吸衰竭者不能救治則死亡。胃管和
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