仁心雕龍中醫(yī)藥與急診重癥醫(yī)學(xué)——陳騰飛劉清泉doc-閱讀頁
2024-08-05 12:57本頁面
【正文】 性炎性介質(zhì)釋放，研究成果已得到國際認可[12]，有西醫(yī)專家已對參附注射液進行了系列研究，用于治療心肺復(fù)蘇后的缺血再灌注損傷，已經(jīng)取得了一定的成果，隨著多中心、大樣本的隨機對照試驗開展，以及進一步深入研究參附注射液的藥理作用，參附注射液將可能成為治療復(fù)蘇后綜合征的一個有效藥物[1314]。急診重癥領(lǐng)域面臨一個大的挑戰(zhàn)即耐藥菌問題，劉清泉教授參考中醫(yī)的伏邪理論[16]，擬定出扶正解毒透邪的芪歸銀復(fù)方，并進行了系列研究，芪歸銀顆?？赡艹蔀檠泳徍湍孓D(zhuǎn)耐藥菌的一種新藥[1718]。中醫(yī)在急診重癥救治方面有何缺陷1. 現(xiàn)在常見的一些急危狀態(tài)中醫(yī)沒有完備的認識?隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生理學(xué)及病理學(xué)的認識逐步完善，疾病得到了更好的救治，某些疾病即使沒有特效的藥物，也能得到恰當(dāng)?shù)闹С种委?。古代醫(yī)籍將猝死患者描述為“猝死而脈動”，這并非真的心跳驟停。在復(fù)蘇和死而復(fù)生這個過程中，機體又經(jīng)歷了一系列復(fù)雜的病理變化，這在古代是沒有救治經(jīng)驗可言的。古代的醫(yī)案也記載了很多敬謝不敏的病案，這在現(xiàn)在是不可能出現(xiàn)的。在今天家屬不放棄治療，醫(yī)生須盡一切所能挽救患者。古人沒有呼吸機，呼吸衰竭者不能救治則死亡。比如，古代患者食欲差可能僅予少許流食，現(xiàn)在有了胃管，中醫(yī)如何認識營養(yǎng)支持的原則？同樣的病在古代沒有呼吸機而現(xiàn)在上機了，治療有怎樣的差異，以及后續(xù)怎樣脫離呼吸機？這是古代中醫(yī)所沒有的經(jīng)驗，也沒有相關(guān)理論論述[19]。在內(nèi)傷基礎(chǔ)上再感受外邪，這與古代的急診重癥不盡相同。而現(xiàn)在急診重癥患者是起病之初即有正氣不足，邪氣易于內(nèi)陷，病情更加復(fù)雜，如有的疾病初期即表現(xiàn)為“逆?zhèn)餍陌鄙窕璨徽Z，有的初期即有關(guān)格小便點滴不出，有的卒病則十怪脈已現(xiàn)，或見口開、目合、手撒、遺尿等五臟絕證，或病起即正虛不能運藥，出現(xiàn)用汗法而無汗出，用下法而便不通。再如ICU收治的一大類圍手術(shù)期的患者，如術(shù)后的失血性休克、出血不止、胃腸功能的缺血缺氧應(yīng)激損傷等，古代也無治療此類疾病的經(jīng)驗。2. 古代一些急危重癥經(jīng)驗現(xiàn)在不再適用?古代中醫(yī)在臨床實踐中，積累了豐富的診治經(jīng)驗，由于種種原因，有些方法在今天已不再使用。葉天士在《溫?zé)嵴摗分型ㄟ^舌象辨別病情指導(dǎo)用藥堪稱經(jīng)典，但在今日ICU中部分患者需經(jīng)口氣管插管加牙墊和膠布外固定，看到完整舌象比較困難，即使在做口腔護理時去掉膠布和牙墊，由于氣管插管的擠壓等因素，舌象也不再典型。再如ICU患者一日無大便即會及時予灌腸處理，這些干預(yù)使得ICU幾乎不再有典型“燥屎”內(nèi)結(jié)證。再如ICU里的精細化液體管理，容量監(jiān)測等，感染性疾病得到了及時有效甚至過量的補液治療，很少出現(xiàn)傷陰動血的表現(xiàn)，紅絳舌不再多見，“入血就恐耗血動血”的經(jīng)驗是否還有應(yīng)用機會？再如外感疾病熱邪內(nèi)陷，小便赤澀甚或點滴即無，現(xiàn)在可以用腎替代治療，一旦使用腎臟替代治療，中醫(yī)證候也會發(fā)生相應(yīng)改變，傳統(tǒng)中醫(yī)積累的經(jīng)驗如導(dǎo)赤承氣湯之類是否還能使用？這些疑問不確定之處，需要中醫(yī)人不斷摸索嘗試。收治的急癥重癥患者越多，越能提升中醫(yī)的臨證能力。《傷寒論》《溫病條辨》等臨床經(jīng)典著作，也是在急危重癥救治中積累起來的經(jīng)驗。從臨床的細節(jié)而論，重癥患者多有神昏，或機械通氣加鎮(zhèn)靜治療而不能言語，問診不可能實現(xiàn)，此時最難搜集患者自覺癥狀。此三診所得之內(nèi)容皆為體征范疇，真實不虛，比門診問診患者之主訴更為客觀。聞診首先為呼喚患者聽其應(yīng)答以判斷其神志；其次為近患者查體時，患者口鼻之氣若臭穢異常者自可聞及；再次聽診胃腸蠕動音之強弱，來判斷患者脾胃氣之強弱。因問診缺如，故其余三診必須想盡辦法以獲取更多信息，經(jīng)過以上這些診察細節(jié)的長期磨練，對于患者異常的癥狀和體征會非常敏感，診斷能力會大幅度提升。若想在國際重癥醫(yī)學(xué)界爭取更高的地位，必須有本土化的、獨具特色的成果，目前來看，在急診重癥醫(yī)學(xué)方面，單純的西醫(yī)研究尚未取得有國際影響力的成果，反而是中西醫(yī)學(xué)的結(jié)合研究取得了一些成績，中西醫(yī)結(jié)合若想研究取得更大的成果，必須要更中醫(yī)專業(yè)人士參與研究。首先，以臨床病例會診合作為起始，臨床會診又可以病例討論為先導(dǎo)。急癥重癥患者與門診患者截然不同，參與會診的中醫(yī)大夫必須有良好的重癥醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和過硬的中醫(yī)臨床本領(lǐng)，若無重癥醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，則難以迅速把握患者病機病勢；若無過硬的中醫(yī)本領(lǐng)，或膽識不足用藥遲疑或劑量不足以撼動病情，則難以顯出中醫(yī)療效。臨床會診的不斷延續(xù)和拓展，必須要有人才儲備，此涉及到教學(xué)問題。西醫(yī)研究生也可以安排一定時間，來中醫(yī)院門診見習(xí)，對中醫(yī)的診療方式和療效有了初步認知后可消除不必要的隔閡。如通過會診發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對于AECOPD呼吸機依賴患者的脫機有很好的幫助，可專門設(shè)計相關(guān)的病例觀察研究，與收治AECOPD最多的醫(yī)院進行合作。中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)的急診重癥醫(yī)學(xué)界，如果能做到以上所設(shè)想的種種精誠合作，則中國的急診重癥醫(yī)學(xué)事業(yè)會在國際上獲得更高的地位，有更多地
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