【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，應(yīng)至少具備以下l項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEVl增加≥12％，且FEVl增加絕對(duì)值/200 ml；呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)(或2周)變異率20％。符合l～4條或5條者，可以診斷為支氣管哮喘。(二)病期診斷1．急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?．慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。3．緩解期：指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。(三)證候診斷1．發(fā)作期(病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者)(1)風(fēng)哮：時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，反復(fù)發(fā)作，止時(shí)又如常人，發(fā)病前多有鼻瘁、咽癢、噴嚏、咳嗽等癥，舌淡苔白，脈浮緊。(2)寒哮：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜熱飲，惡寒，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。(3)熱哮：喉中痰鳴如吼，咯痰黃稠，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻翼煽動(dòng)，煩躁不安，發(fā)熱口渴，或咳吐膿血腥臭痰，胸痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。(4)虛哮：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚至持續(xù)喘哮，咳痰無(wú)力，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。2．緩解期(病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者)(1)肺脾氣虛證：氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。(2)肺腎兩虛證：氣短息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝酸軟，心慌，不耐勞累，或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥和中成藥1．發(fā)作期(病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者)(1)風(fēng)哮治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。推薦方藥：黃龍舒喘湯加減，炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五昧子、白果、甘草、防風(fēng)。(2)寒哮治法：宣肺散寒，化痰平喘。推薦方藥：射干麻黃湯加減，射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。(3)熱哮治法：清熱宣肺，化痰定喘。推薦方藥：定喘湯加減，麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、銀杏、杏仁、款冬花、甘草。(4)虛哮治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。推薦方藥：調(diào)補(bǔ)肺腎方合補(bǔ)腎益氣顆粒方加減，五味子、黨參、丹參、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黃芪、生地。2．緩解期(病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者)(1)肺脾氣虛證治法：健脾補(bǔ)肺益氣。推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏。(2)肺腎氣虛證治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘。推薦方藥：補(bǔ)腎益氣顆粒方和生脈地黃湯，黃芪、淫羊藿、茯苓、葶藶子、白術(shù)、山藥、山萸肉、枸杞子、甘草、熟地黃、川貝等。中成藥：金水寶、補(bǔ)腎防喘片、六昧地黃丸等。(二)靜脈滴注中藥注射液1．痰熱證可選取清開靈注射液。2．陽(yáng)虛證明顯可選用參附注射液。3．氣虛或氣陰兩虛證明顯可選用生脈注射液、黃芪注射液。(三)針灸治療可根據(jù)不同分期、不同證候選擇針刺清喘穴(急性期)、火針療法、熱敏灸療法(緩解期)、雷火灸(緩解期)和拔罐等。采用傳統(tǒng)針、灸、拔罐方法需辨證取穴和(或)循經(jīng)取穴，在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)急性期常見癥狀如痰多、發(fā)熱、氣喘等加減穴位。如實(shí)證選用肺俞、膻中、天突、尺澤。風(fēng)寒者配風(fēng)門，風(fēng)熱者配大椎、曲池、肝郁者配太沖，痰盛者配豐隆，喘甚者配定喘；虛證選用肺俞、腎俞、膏肓、太淵。肺氣虛配氣海、腎氣虛配太溪、盜汗配陰郄，喘甚配定喘、天突。(四)其他療法根據(jù)病情可選擇其他有明確療效的治療方法，如：穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線、電磁波治療、經(jīng)絡(luò)(針)刺激法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀。電磁波治療可選用特定電磁波治療儀等設(shè)備。對(duì)于證屬寒哮證、腎虛寒哮證者，在口服中藥的同時(shí)，在肺俞、腎俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋線。(五)當(dāng)患者喘憋嚴(yán)重，缺氧的情況下，及時(shí)吸氧；痰粘難咯可視情況采取霧化吸入、機(jī)械輔助排痰；喘憋持續(xù)不緩解，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)可選用：BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣。(六)內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照《支氣管哮喘防治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年)。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、某些緩解藥物的使用、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。(七)護(hù)理1．起居護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽(yáng)溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰黏稠難以咯出時(shí)，注意翻身拍背。2．給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前1～2小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3．飲食護(hù)理：注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)，不宜過(guò)飽、過(guò)甜、過(guò)咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食物；喘憋多汗者，囑多飲水。4．情志護(hù)理：解除患者思想顧慮，消除緊張心理；滿足患者的心理需求，積極配合治療與護(hù)理。5．健康指導(dǎo)(1)通過(guò)耐心、細(xì)致的交談，評(píng)估病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，確認(rèn)妨礙治療的因素。(2)避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過(guò)敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等。(3)幫助病人理解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、病癥等。指導(dǎo)病人掌握峰流速儀的使用方法，自我監(jiān)測(cè)癥狀，預(yù)防發(fā)作，通過(guò)定期肺功能監(jiān)測(cè)，客觀評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作的程度。(4)幫助病人學(xué)會(huì)在急性發(fā)作時(shí)能簡(jiǎn)單、及時(shí)地處理，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，如MDI、干粉吸入等，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定長(zhǎng)期管理、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。(5)積極參加體育鍛煉，盡可能改善肺功能，最大程度恢復(fù)勞動(dòng)能力，并預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞，防止發(fā)生猝死。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．哮喘控制測(cè)試(ACT表)完全控制：25分；部分控制：20～24分；未得到控制20分。2．中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈 臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少／95％顯效 臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥。70％有效 臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30％無(wú)效 臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30％(二)評(píng)價(jià)方法1．臨床控制測(cè)試(AcT表)哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具如：哮喘控制測(cè)試(ACT)、哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)，哮喘治療評(píng)估問(wèn)卷(ATAQ)等，也可用于評(píng)估哮喘控制水平。哮喘評(píng)估工具ACT經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情。參照《支氣管哮喘防治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年)。過(guò)去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)，工作或家中，有多少時(shí)間哮喘防礙您正常工作得分 過(guò)去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難 過(guò)去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、難悶或痛痛）您有多少次夜間醒來(lái)或早上比平時(shí)早醒 過(guò)去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇） 您如何評(píng)估過(guò)去四周內(nèi)您的哮喘控制情況 哮喘控制測(cè)試(ACT表)2．中醫(yī)證候量化評(píng)分，各種證候的評(píng)價(jià)具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案一、診斷(一)疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》(2007年版)。1．臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。2．影像學(xué)檢查x線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的x線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見c反應(yīng)蛋白(cRP)及血沉(ESR)輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。4．具體診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛(2)x線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成(3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000個(gè)／m1(4)中老年患者(≥40歲)(5)晨僵≤3分鐘(6)活動(dòng)時(shí)有骨擦音(感)綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及x線檢查，符合(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)條或(1)+(4)+(5)+(6)條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5．骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)根據(jù)Kellgren和Lawl：ee的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)：正常。I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。(二)疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。x線表現(xiàn)(0～I(xiàn)級(jí))中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(II～I(xiàn)II級(jí))晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。x線表現(xiàn)(IV級(jí))。(三)證候診斷1．風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2．風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征：可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3．瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4．肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑1．風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)、防己、黃芪、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、川芎、木香、乳香、甘草。(2)風(fēng)濕熱痹證治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨(dú)活、黃芩、生地、白術(shù)、細(xì)辛等。(3)瘀血閉阻證治則：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。(4)肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥：熟地、仙靈脾、骨碎補(bǔ)、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉(沖)、蜈蚣粉(沖)、地鱉蟲粉(沖)。(二)手法治療1．一般操作體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。(1)治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)(胭繩肌)、小腿后側(cè)約2分鐘。(2)推、揉或一指禪推胭窩部2分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。(3)先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。(4)然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。(5)推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2—3秒，反復(fù)3次。(6)膝關(guān)節(jié)拔伸牽引： 治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒(如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作)。(7)被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復(fù)3次。手法：滾法、點(diǎn)、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實(shí)施方案：其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)為基本手法；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法(7)；有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法(5)，并降低手法強(qiáng)度。實(shí)施手法前可用按摩油劑或膏(如青鵬軟膏)涂抹患處，增加消腫止痛的作用。手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。2．按分期操作(1)早期：重點(diǎn)施以?shī)A脛推肘牽膝法和膏摩療法，操作時(shí)間延長(zhǎng)。第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。輕柔手法點(diǎn)按承山、委中、委陽(yáng)、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位35分鐘，以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、胭肌、腓腸肌、比目魚肌為主。第二步：醫(yī)者一手扶患者踝部，一手置于胭窩處，伸屈膝關(guān)節(jié)5—10次。第三步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、膝陽(yáng)關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3—5分鐘，以酸脹為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主。第四步：寒濕痹者，加風(fēng)市、。腎俞、關(guān)元溫補(bǔ)陽(yáng)氣，驅(qū)寒外出，陰陵泉、足三里健脾除濕；風(fēng)濕熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L(fēng)，大椎、曲池清瀉熱毒；肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)肝腎，