【文章內(nèi)容簡介】 級護理 □普食 □中藥辨證施治 □治療儀治療（必要時） 臨時醫(yī)囑 □對異常檢查結果進行評估，必要時復查 長期醫(yī)囑 □骨傷科常規(guī)護理 □分級護理 □普食（或臂麻后 6小時普食） □中藥辨證施治 □術后應用抗生素 3天 □治療儀治療（必要時） 臨時醫(yī)囑 □通知閉合穿針術 □術前備皮和術前針 □術中透視 □復查 X線片、血細胞分析（必要時） □其他： 主要 護理 工作 □入院介紹 □入院健康教育 □介紹入院檢查前注意事項 □按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施 □完成麻醉前 各項護理操作（必要時） □觀察腫脹、疼痛、末梢血循等情況及護理 □指導功能鍛煉 □夜間巡視 □按醫(yī)囑進行治療 □中醫(yī)情志疏導、健康教育與生活護理 □飲食指導 □觀察腫脹、疼痛、末梢血循等情況及護理 □指導功能鍛煉 □夜間巡視 □按醫(yī)囑進行治療 □完成麻醉前各項護理操作 □中醫(yī)情志疏導、健康教育與生活護理 □飲食指導 □觀察腫脹、疼痛、末梢血循，患肢指動、感覺、血運等情況及護理 □指導功能鍛煉 □夜間巡視 病情變 異記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. — 17 — 責任護 士簽名 醫(yī)師 簽名 時間 年 月 日至 月 日 （第 8 13天） 年 月 日 （第 14天內(nèi)，出院日） 主 要 診 療 工 作 □上級醫(yī)師查房與診療評估，明確出院時間 □觀察舌脈象、腫脹、疼痛、指端血運情況，感覺、活動情況。 □穿針處換藥 □更換中藥外用制劑（必要時） □制定康復計劃，指導患者出院后功能鍛煉 □交代出院注意事項、復查日期 □開具出院診斷書 □完成出院記錄 □通知出院 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 □骨傷科常規(guī)護理 □分級護理 □普食 □中藥辨證施治 □治療儀治療（必要時） 臨時醫(yī)囑 □復查 X線片（必要時） □換藥 長期醫(yī)囑 □停止所有長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑 □開具出院醫(yī)囑 □換藥（必要時） □出院帶藥 主要護理工作 □按醫(yī)囑進行治療 □中醫(yī)情志疏導、健康教育與生活護理 □飲食指導 □觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理 □指導功能鍛煉 □夜間巡視 □介紹康復計劃 □交代出院后注意事項 □協(xié)助辦理出院手續(xù) □送病人出院 — 18 — 病情變異記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 責任護士簽名 醫(yī)師簽名 — 19 — 鎖骨骨折中醫(yī)診療方案 一、診斷 （一）診斷名稱 ： 中醫(yī)診斷病名：鎖骨骨折；西醫(yī)診斷病名：鎖骨骨折 （二）疾病診斷 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》 (國家中醫(yī)藥管理局，南京：南京大學出版社， 1999年 )擬訂。 。 1/3或中外 1/3交界處。 、疼痛、功能障礙，畸形、壓痛、異?；顒印⒐遣烈?。 。 西醫(yī)診斷標準 參照《臨床診療 指南一骨科分冊》 (中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2020年 )擬定。 。 1/3或中外 1/3交界處。 、疼痛、功能障礙，畸形、壓痛、異常活動、骨擦音。 CT可明確診斷并確定骨折類型。 （三）證候分期 早期 指傷后 1～ 2周內(nèi)，多見局部腫脹、疼痛劇烈 ,胃納不佳 ,大便秘結，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。證屬氣滯血瘀。 中期 指傷后 3～ 4周，腫痛雖消而未盡 ,程度已有減輕 ,但活動仍受限，舌暗紅 ,苔薄白，脈弦緩。證屬瘀血凝滯。 晚期 指骨折 4周以后，可見腰酸腿軟 ,四肢無力 ,活動后局部隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細。證屬肝腎不足。 （四）骨折分型 青枝型骨折 橫斷型骨折 粉碎型骨折 二、治療方案 （一）非手術治療 青枝骨折或成人裂紋骨折、因合并其他疾病不能接受閉合穿針及切開手術治療者、或極少數(shù)病人不接受閉合穿針及切開手術而愿承擔保守治療所可能帶來的不良后果者，以“ 8”字繃帶或鎖骨固定帶固定，配合頸腕帶懸吊 4周后逐步功能鍛煉。 （二）閉合穿針治療 （該方法已被國家中醫(yī)藥管理局確定為第一批中醫(yī)臨床適宜技術推廣計劃項目，并出版了操作規(guī)范及操作影像材料。） — 20 — 適應癥 （ 1）符合鎖骨骨 折診斷標準； （ 2）年齡 1270歲； （ 3）骨折發(fā)生在 2周以內(nèi)； （ 4）鎖骨干部骨折，骨折端明顯移位； 禁忌癥 合并臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷需手術切開探查者；已接受其他治療方法影響該法治療者；合并嚴重疾病，不能耐受治療操作者均不適合該方法。 術前準備 （ 1）、術前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、心電圖、血凝四項，確認無手術禁忌癥。 （ 2）、術前清潔皮膚，監(jiān)測病人生命體征，確認病人無嚴重并發(fā)損傷，符合課題納入標準。 （ 3）、鑒定各項協(xié)議書。 麻醉方式 （ 1）、麻醉藥物： 2%利多卡因 1015ml，用生理鹽 水稀釋至 1%。 （ 2）、麻醉方法：采用臂叢神經(jīng)（肌間溝）阻滯，或局部浸潤麻醉。 手術體位 患者取端坐位坐于高度適宜的椅子上，雙手各指相互交叉置于胸腹部，雙上臂自然下垂于體側。 采用仰臥位時，患肩應接近手術床的邊緣并墊高約 30176。，肩胛岡上緣懸空，以利于克氏針從肩后側穿出。 消毒與鋪巾 采用肩部手術常規(guī)消毒方法進行消毒。坐位時用無菌巾遮擋患側頭面部，于肩部鋪無菌洞巾，充分顯露骨折端及肩胛骨上緣。仰臥位時，按常規(guī)肩部手術鋪巾，注意肩后側應充分暴露。 器械選擇 根據(jù)病人體型及 X線片所示鎖骨形態(tài)選擇適宜的 鎖骨端提鉗及克氏針。 復位與固定（以端坐位治療右鎖骨骨折為例） （ 1）、鉗夾遠折端 術者站于右側，手法按揉骨折端周圍腫脹區(qū)，祛散血腫，并通過手指的觸摸確定骨折斷端的位置，通?？汕宄|及近折端及遠折段外側部分，而遠折端多因位于近折端后下方而無法觸摸。用鎖骨端提鉗于遠折段前后緣距近折端約 1cm 左右由上向下刺入皮膚，進而通過各層軟組織，兩鉗齒探及遠折段上緣骨皮質(zhì)，此時，令兩鉗齒在骨質(zhì)表面滑動張開，逐步沿遠折端前后緣向深部滑動，直至鉗齒尖深度達遠折段上下徑 1/22/3時，扣緊鉗齒，使兩鉗齒夾持住遠折段，試行向上 提拉端提鉗以確定夾持可靠。 （ 2）、回旋骨折端 術者用左膝部向上輕頂患者右肘部（或令一助手托起），使下移的肩部恢復正常高度，以利于復位操作，術者左手提端提鉗帶動鎖骨外折段先向后輕輕牽拉，緊接著向上提拉，同時右手拇食指捏住近折端向下前方按壓，以解除近折端對遠折端的阻擋，使遠折端繞過近折端的阻擋達到 — 21 — 近折端的前上方，手法可清楚觸摸到位于皮下的遠折端。回旋提起遠折端時，如手下感到有明顯彈性阻擋感時，則證明斷端被軟組織阻擋，應在回旋的同時向外牽拉遠折端，通過矯正重疊移位解脫軟組織對斷的阻擋。 （ 3）、逆行穿針 手法維 持回旋提起的位置。手法摸清遠折端斷面的形態(tài)，結合 X線片骼克氏針自遠骨折斷端刺入皮膚，探及骨質(zhì)，通過針尖在骨端滑動觸探的方法確定斷面的形態(tài)及范圍，從而確定髓腔的位置，將克氏針刺入髓腔內(nèi)，刺入時手下有明顯的澀滯感時則證明克氏針在髓腔內(nèi)，用骨錘擊打針尾，至阻力明顯增大時，改用骨鉆帶動克氏針鉆入，邊進針邊調(diào)整方向，使克氏針保持彎向后側的弧形，以利于針尖沿髓腔外折段髓腔方向前進，最終從鎖骨外側向后的彎曲處突破并從肩鎖關節(jié)內(nèi)側 3cm以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚（檢查針尖處可見少量骨屑，有助于確定克氏針通過外折段髓腔，而不是 通過骨膜下或軟組織內(nèi)）。用骨鉆自肩胛骨上緣夾持并帶動克氏針向后退，直至針尾平外折端斷面。 （ 4）、骨折端復位與固定 術者左手持端提鉗提起遠折段向后下繞過近折端，右手拇食指捏住近折段維持其正常的解剖位置不動，當遠折端達近折端后下方時，左手持端提鉗帶動外折段向上提拉的同時向外牽拉，同時矯正側向移位與重疊移位，當手下有明顯的骨折復位感，且手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，則證明復位準確，兩手分別維持遠近折端位置，助手用骨錘自外向內(nèi)擊打克氏針使其順行進入近折段髓腔，如克氏針順利進入近折段髓腔，可聽到胸腔的共鳴音，并且克氏針隨擊 打順利進入，當進入 3～5cm時停止；如克氏針進入 2～ 3cm后阻力明顯增大而繼續(xù)進入困難時，則為克氏針尖抵于鎖骨前側彎曲處，可用骨鉆帶動克氏針突破骨皮質(zhì)；如開始時即出現(xiàn)很大阻力且克氏針進入不明顯，則為克氏針抵于近折端骨皮質(zhì)，應輕微調(diào)整方向再進入；如克氏針無明顯阻力且無進入髓腔內(nèi)所特有的共鳴音時，則為克氏針進入軟組織內(nèi)，就立即停止并退出。 （ 5）、復位與固定成功后，克氏針進入近折段應達 3～ 5cm以上，或從其前方突破骨皮質(zhì)。手法檢查骨折端的穩(wěn)定性好，將針尾折彎剪短、銼平埋于肩胛骨上緣皮下。手法理順骨折端周圍旋轉移 位的骨片，順皮紋方向捏擠針孔使其自然閉合，消毒，無菌包扎。檢查橈動脈搏動，頸腕帶懸吊前臂。結束手術。 （ 6）、治療時間及療程 一般操作時間為 510 分鐘，術后麻醉消退后患者即可行一般活動，生活完全自理。術后 3天針孔即可閉合， 46周骨折可達臨床愈合，內(nèi)固定可取出。 成年人鎖骨骨折多數(shù)為粉碎性，斷端間常伴有 12個或更多的碎骨片，采用閉合穿針固定后骨折可達解剖或近解剖復位，僅對極少數(shù)粉碎嚴重（如：粉碎骨折線累及鎖骨全長 2/3以上。）或閉合穿針治療失敗患者可改行切開復位內(nèi)固定，內(nèi)固定材料可據(jù)不同情況采用克氏針或 鋼板。 （三）骨折三期辨證用藥 ： (各期用藥辨證施治，可選用中成藥、飲片，也可據(jù)各醫(yī)院臨證經(jīng)驗擬定院內(nèi)制劑 ) 早期活血化瘀，方用消腫止痛膠囊（供參考的院內(nèi)制劑）：丹參、當歸、赤芍、醋延胡索、土鱉蟲、三七等十味，或骨傷復元湯：三七 12g 當歸 20g 桃仁 10g 紅花 20g 赤芍 20g 川芎 — 22 — 14g 續(xù)斷 30g 杜仲 20g 土元 10g 骨碎補 30g 龜板 10g 桂枝 12g 甘草 5g； 中期續(xù)筋接骨，方用接骨丸（供參考的院內(nèi)制劑）：續(xù)斷、燙骨碎補、土鱉蟲、煅自然銅等六味； 晚期補益肝腎，舒筋通 絡，方用正骨伸筋膠囊（供參考的院內(nèi)制劑）：地龍、制馬錢子、燙骨碎補、桑寄生等八味。 （四）功能鍛煉 : 早期（術后 2周內(nèi)）：術后次日開始以下功能鍛煉： （ 1）手、腕、肘關節(jié)主動運動，達到最大活動范圍。 （ 2）肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。 （ 3）電腦骨創(chuàng)傷治療儀等輔助治療，減輕局部軟組織腫脹。 中期（術后 36周內(nèi)）：肩部懸掛位擺動練習、圓錐樣環(huán)轉練習，肩關節(jié)屈伸、收展范圍控制在 45176。以內(nèi)。 晚期（術后 6 周后）：骨折臨床愈合后，拆除內(nèi)固定，以關節(jié)松動訓練為主，積極進行肩關 節(jié)各方向主動活動，每日 1— 2次，逐漸加大鍛煉幅度。 三、難點分析 閉合穿針治療鎖骨骨折操作過程中要注意以下幾個技術環(huán)節(jié)： （ 1）鎖骨端提鉗夾持鎖骨遠折段時，鉗夾點應盡量位于喙鎖韌帶粗隆內(nèi)側，以利于回旋提起遠折段；提起遠折段時應將遠折端自近折端后下方回旋上提，并用另一手拇食指向下前方按壓近折端以利于遠折段避開近折段的阻擋回旋提起至皮下。 （ 2）克氏針刺入遠折端時，應用克氏針在骨端滑頂?shù)姆椒?，當針尖觸及髓腔的周壁均有阻力感時，手下有明顯澀滯感，方可進針，進針方向應盡量調(diào)整克氏針沿肩鎖關節(jié)方向自內(nèi)向外穿出，以針尖 自肩鎖關節(jié)后內(nèi)方 3cm 以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚為宜，以利進一步將克氏針進入近折段髓腔。 （ 3）復位時，按骨折斷端類型及移位方向復位，同時要注意持鎖骨端提鉗向外牽拉鎖骨遠折端以矯正其重疊移位。 （ 4）復位的判斷方法是：手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，無成角畸形時，即證明復位良好，方可將克氏針順行擊入或鉆入近折段髓腔。 為保證操作過程順利進行，還應注意以下幾點： （ 1）內(nèi)固定克氏針的選擇，應據(jù) X線片所顯示鎖骨髓腔粗細而選擇直徑 2～ ，過粗則進針困難，過細則抗應力差，易發(fā)生成角及旋轉移位。 （ 2）操作中鎖骨端 提鉗應夾持鎖骨遠折段前后緣上下徑的 1/2～ 2/3為宜，過深易傷及鎖骨下血管、神經(jīng)，過淺則夾持不牢固?？耸厢槾倘肫つw時，應嚴格控制其深度，防止發(fā)生意外。 （ 3）手法理順粉碎性骨折片時，切勿用力按壓，以免損傷鎖骨下重要組織。 可能的意外情況及處理方案 坐位操作過程中，少數(shù)病人可能發(fā)生暈倒，應立即采取平臥位，給予吸氧等方法處理，必要時可采用針刺人中穴的方法治療，病人即可恢復。對已發(fā)生暈倒或可能發(fā)生暈倒的病人可采用仰