【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ：哮喘病人禁用； 心臟抑制：禁用于嚴(yán)重心功能不全、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：外周血管痙孿性疾病； 反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)期治療后突然停藥，可引起病情惡化，可能是受體向上調(diào)節(jié)（β體數(shù)目增多）所致?！蛰谅鍫柺走^效應(yīng)明顯，生物利用度低，血藥濃度個(gè)體差異大。對(duì)b1,b2受體無選擇性。→HR175。,心肌收縮力175。,心輸出量175。， BP175。；房室傳導(dǎo)175。 ，呼吸道阻力173?！劳新鍫枮檫x擇性b1受體阻斷藥，對(duì)b2受體阻斷作用較弱。降壓效果比較好，維持時(shí)間比較長(zhǎng)，每天給藥2次；無內(nèi)在擬交感活性拉貝洛爾對(duì)a1受體和b受體均有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用，對(duì)b受體阻斷作用比a1受體強(qiáng)5~10倍?？蓽p慢心率，減少心排出量；適應(yīng)于各型高血壓病的治療。第十五章 鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜藥:輕度抑制中樞，緩解或消除煩躁不安。 催眠藥:促進(jìn)和維持近似生理睡眠。正常生理性睡眠可分為慢波睡眠（非快動(dòng)眼睡眠，NREMS)和快波睡眠（快動(dòng)眼睡眠，REMS)。一、苯二氮卓類長(zhǎng)效類：T1/224h，地西泮（安定）、氯氮卓、氟西泮； 中效類：T1/2:624h，硝西泮； 短效類：T1/2 6h，三唑侖、奧沙西泮 、艾司 唑侖★【藥理作用】1．抗焦慮作用：小于鎮(zhèn)靜劑量就有明顯抗焦慮作用，可能作用機(jī)制：抑制大腦、邊緣系統(tǒng)中腦的過度活動(dòng)。2．鎮(zhèn)靜催眠作用：入睡潛伏期↓ ，夜間覺醒次數(shù)↓，睡眠時(shí)間↑，醒后自覺恢復(fù)精力。 抑制慢波睡眠的深睡時(shí)相，但停藥后反跳較輕，無麻醉作用。3．抗驚厥與抗癲癇作用：緩解、消除驚厥；抑制癲癇灶異常放電的擴(kuò)散。：抑制脊髓神經(jīng)元多突觸反射。★作用機(jī)制：BDZ與GABAA 受體(γ亞單位）結(jié)合→增強(qiáng)中樞抑制性遞質(zhì)GABA與受體（α,β亞單位）的親和力→ Cl通道開放 → Cl內(nèi)流↑ → 突觸后膜超極化→ 神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↓主要作用部位：抗焦慮——大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、中腦；催眠——腦干▲【臨床應(yīng)用】；；：地西泮是癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥：臨床用于破傷風(fēng)、子癇、小兒高燒驚厥、藥物中毒驚厥?！静涣挤磻?yīng)】頭昏、嗜睡、乏力、記憶力下降、共濟(jì)失調(diào)等；靜脈注射過快可抑制呼吸和心血管系統(tǒng)。易透過胎盤到達(dá)胎兒，臨產(chǎn)婦禁用；易經(jīng)乳汁排出，哺乳婦禁用；肝功能減退者、老人慎用。二、巴比妥類，苯巴比妥＜巴比妥＜戊巴比妥＜異戊巴比妥＜可可巴比妥＜硫噴妥鈉；；； 可縮短REMS，改變正常睡眠模式，停藥REMS易反跳性延長(zhǎng)，伴多夢(mèng)。 苯二氮卓類與巴比妥類的比較 巴比妥類 苯二氮卓類 縮短REM 　 +++ 　　　+ 后遺作用 ++　 177。 麻醉作用 　有 無 安全度 　 較小 大 依賴性 　 較大 較輕 誘導(dǎo)肝藥酶 ++ 　　—三、其他鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛 ：催眠——維持6～8h ；抗驚厥——用于各種驚厥 不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)第十八章 抗精神失常藥、用途、ADR作用： (1)安定、鎮(zhèn)靜，但感情淡漠，嗜睡，在安靜情況下易入睡，但易覺醒 特點(diǎn)：快，易產(chǎn)生耐受性 (2) ★抗精神病 一般需連續(xù)用藥6周6個(gè)月才能充分顯效。能使精分癥的躁狂、幻覺、妄想等癥 狀逐漸消失，理智恢復(fù)。不會(huì)產(chǎn)生耐受性。 (3)鎮(zhèn)吐 小劑量抑制延腦的催吐化學(xué)感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞 (4)降溫 抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，從而抑制機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)作用，使體溫隨環(huán)境溫度變化而升降 (5)加強(qiáng)中樞抑制藥的作用 (1)阻斷α受體 降壓（快速耐受性） (2)阻斷M受體 阿托品樣作用 (3)內(nèi)分泌系統(tǒng)（1多3少） 阻斷下丘腦垂體的多巴胺受體：催乳素分泌增加、性腺激素、糖皮質(zhì) 激素分泌減少、生長(zhǎng)素分泌減少用途：★精神分裂癥 用于化學(xué)物質(zhì)刺激性嘔吐，對(duì)暈動(dòng)性胃腸道刺激性嘔吐無效 氯丙嗪+哌替啶+異丙嗪=冬眠合劑ADR： ★：，中樞抑制，視物模糊、口干 ，出現(xiàn)體位性低血壓，用NE，★ 乳房腫大機(jī)理：阻斷中腦皮質(zhì)、中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，使多巴胺系統(tǒng)功能下降（腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)通路：中腦邊緣系統(tǒng)、中腦皮質(zhì)、黑質(zhì)紋狀體、下丘腦垂體）特點(diǎn)：起效慢，不能根治，不易產(chǎn)生耐受性？為什么？ 用去甲腎上腺素，禁用腎上腺素、鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)降溫特點(diǎn)：在低溫下，體溫可小于37℃ 使體溫隨環(huán)境溫度變化鎮(zhèn)靜特點(diǎn)：快，易產(chǎn)生耐受性“錐體外系反應(yīng)”的原因阻斷黑質(zhì)紋狀體的多巴胺受體防治：減少氯丙嗪藥量，或用中樞抗膽堿藥（安坦）？一、吩噻嗪類（氯丙嗪） 二、丁酰苯類（氟哌啶醇） 三、硫雜蒽類（氯普噻噸） 四、其他類（利培酮）第十九章 鎮(zhèn)痛藥疼痛：傷害性刺激引起的不愉快的主觀體驗(yàn)，常伴有自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射與情緒反應(yīng)對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(zhì)(如K+、H+．5HT、組胺、緩激肽、前列腺素等），這些物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺傳入沖動(dòng)而致疼痛。鎮(zhèn)痛藥：是一類在不影響意識(shí)和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。一、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片：是罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿，其中包括嗎啡、可待因和罌粟堿。阿片受體：①丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)密度較高這些結(jié)構(gòu)與痛覺的感受和整合有關(guān)。②邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核密度最高與情緒、精神活動(dòng)有關(guān)。耐受性：是指長(zhǎng)期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其敏感性降低，需要增加劑量才能達(dá)到原來的效應(yīng)。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發(fā)生越快越強(qiáng)。嗎啡【藥理作用】1. CNS系統(tǒng)★⑴ 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用；激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)， 并可伴有欣快感（是造成患者強(qiáng)迫性用藥形成依賴性的主要原因）；對(duì)多種疼痛有效（對(duì)鈍痛的作用銳痛）▲⑵ 鎮(zhèn)咳：直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失?！?抑制呼吸：治療量嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)血液CO2的敏感性，抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；劑量增大，抑制作用增強(qiáng)。抑制呼吸是嗎啡急性中毒致死的主要原因?！瓤s瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。中毒時(shí)瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。▲(5)其它: 興奮延腦化學(xué)感受區(qū)（ CTZ ）→惡心、嘔吐?！?. 平滑肌⑴ 胃腸道： 提高胃腸平滑肌張力,減緩?fù)七M(jìn)性蠕動(dòng)，使內(nèi)容物通過延緩，水分吸收增加；提高回盲瓣及肛門括約肌張力，腸內(nèi)容物通過受阻。⑵ 膽道：收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導(dǎo)致上腹部不適甚至引起膽絞痛（阿托品可緩解）。(3)大劑量時(shí)收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)和加重哮喘；(4)提高膀胱括約肌的張力，導(dǎo)致排尿困難，尿潴留；(5)降低子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用?！?. 心血管系統(tǒng)⑴ 擴(kuò)張血管、降低外周阻力，有時(shí)引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放有關(guān)。(2)間接擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓升高者禁用?！铩九R床應(yīng)用】★1 . 鎮(zhèn)痛: 對(duì)多種疼痛均有效，因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)的短期應(yīng)用。 ★:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水腫并導(dǎo)致呼吸困難。依據(jù): ①嗎啡擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕 心臟負(fù)擔(dān)；②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒；③抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。：阿片酊—單純性腹瀉【不良反應(yīng)】久用易產(chǎn)生耐受性和依賴性；過量引起急性中毒: 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹；搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮—阿片受體拮抗藥?！纱蜃饔门c嗎啡相似，但強(qiáng)度較弱：鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10～1/12左右；鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4左右。▲用于中等程度的疼痛和劇烈干咳二、人工合成鎮(zhèn)痛藥★哌替啶（度冷丁）【藥理作用】鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/7－1/10）；鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、欣快和擴(kuò)血管作用與嗎啡相當(dāng)。提高平滑肌和括約肌張力，但因作用時(shí)間短，較少引起便秘和尿潴留?！铩九R床應(yīng)用】①鎮(zhèn)痛：劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后等）；晚期癌癥的鎮(zhèn)痛；絞痛（與解痙藥合用）；分娩痛（產(chǎn)前24不用）②心源性哮喘和肺水腫；③麻醉前給藥。鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉；④人工冬眠。（與氯丙嗪、異丙嗪合用）美沙酮——與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛；可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。芬太尼——強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（嗎啡的80－100倍），一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，幫助完成某些令患者痛苦的小手術(shù)或醫(yī)療檢查。 二氫埃托啡——為我國生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的500～1000倍。本品激動(dòng)m受體，對(duì)d、k受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。▲噴他佐辛——部分激動(dòng)劑（激動(dòng)κ受體和阻斷μ受體）①鎮(zhèn)痛作用:強(qiáng)度為嗎啡的1/3；②沒有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍；③對(duì)心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關(guān)。)用于各種慢性疼痛,對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡三、其他鎮(zhèn)痛藥羅通定——為延胡索乙素的左旋體有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用，鎮(zhèn)痛作用較哌替啶弱；對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對(duì)創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差；用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。四 、阿片受體阻斷藥納洛酮、納曲酮——對(duì)各型阿片受體都有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用：μκδ；用于治療阿片類藥物中毒，阿片類藥成癮者的鑒別診斷第二十章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥：為一類具有解熱、鎮(zhèn)痛藥理作用，同時(shí)還有顯著抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。一、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥★解熱作用：降低發(fā)熱病人體溫，對(duì)正常體溫者幾無影響。★機(jī)制：作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，→抑制PG合成酶—環(huán)氧酶（COX） →減少PG合成。 ★鎮(zhèn)痛作用：各藥均有外周鎮(zhèn)痛作用,對(duì)劇痛及內(nèi)臟絞痛無效，對(duì)持續(xù)性鈍痛（多為炎性疼痛）有良效★機(jī)制:抑制PG合成酶—環(huán)氧酶（COX）→減少炎癥局部PG合成→抑制PG的痛覺作用和痛覺增敏作用炎癥與致痛物質(zhì)：緩激肽，PG, 組胺抗炎作用：抑制局部PG合成；阿司匹林、吲哚美辛抗炎作用較強(qiáng)，苯胺類幾無抗炎作用水楊酸類——★阿司匹林（乙酰水楊酸）★【藥理作用】 、鎮(zhèn)痛：對(duì)輕、中度體表疼痛，尤其是炎癥性疼痛有明顯療效。 ：需較大劑量，作用隨劑量增大而增強(qiáng) ：抑制還氧酶→TXA2(血栓烷）生成↓，每日給予小劑量可防治血栓性疾病★【臨床應(yīng)用】發(fā)熱；各種鈍痛：頭痛、偏頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛和痛經(jīng)等；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 防治血栓形成: 冠心病及腦動(dòng)脈粥樣硬化癥的二級(jí)預(yù)防【不良反應(yīng)】▲胃腸道反應(yīng)：胃黏膜損傷 → “無痛性出血”；▲凝血障礙：出血時(shí)間延長(zhǎng)； 過敏反應(yīng) ： “阿司匹林哮喘”——誘發(fā)支氣管哮喘；水楊酸反應(yīng)：阿司匹林劑量＞5g/日→頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退等常用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥比較藥 物 乙酰水楊酸（阿司匹林） 對(duì)乙酰氨基酚 （撲熱息痛） 保泰松（布他酮） 吲哚美 （消炎痛） 解熱作用 +++ ++++++鎮(zhèn)痛作用+++ +++++++抗炎/風(fēng)濕+++ —+++++++臨床應(yīng)用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、慢性鈍痛、風(fēng)濕熱、腦血栓 解熱鎮(zhèn)痛急性風(fēng)濕性及類 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 強(qiáng)直性脊柱炎其他藥不能耐受或療效不顯著者、癌性發(fā)熱 不良反應(yīng)胃腸道、凝血障礙等皮疹、腎毒性、中毒致肝壞死 不良反應(yīng)較多，已少用胃出血（偶發(fā)）過敏反應(yīng)★嗎啡與阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用比較項(xiàng) 目 嗎 啡 阿司匹林鎮(zhèn)痛部位 中樞外周 作用機(jī)理 激動(dòng)阿片受體干擾痛覺傳入 抑制PG合成，減輕炎性疼痛 作用特點(diǎn) 強(qiáng)大鎮(zhèn)痛，伴鎮(zhèn)靜及欣快感 中等鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)靜及欣快感 創(chuàng)傷劇痛 強(qiáng)效 無效內(nèi)臟絞痛 強(qiáng)效 無效慢性鈍痛 效果好 效果良好 應(yīng) 用各種劇痛 廣泛，多用于慢性鈍痛 成 癮 性易產(chǎn)生 無不良反應(yīng)抑制呼吸 胃腸道反應(yīng)，凝血障礙二、抗痛風(fēng)藥痛風(fēng)：是一種以高尿酸血癥和關(guān)節(jié)炎為特征的疾病。用于治療急性痛風(fēng)的藥物 秋水仙類——秋水仙堿:抑制急性發(fā)作時(shí)的粒細(xì)胞浸潤(rùn) 非甾體抗炎藥——吲哚美辛、布洛芬、萘普生等 ：抑制炎癥和疼痛甾體抗炎藥：只用于上述抗痛風(fēng)藥不能耐受或頑固用于治療慢性痛風(fēng)的藥物：別嘌醇、奧昔嘌醇、巰異嘌呤等。：丙磺舒、乙磺舒、苯溴馬隆等，能抑制尿酸在腎小管吸收，促進(jìn)尿酸排泄，迅速降低血漿尿酸濃度。第二十二章 抗心律失常藥心律失常是臨床常見病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。 緩慢型有竇性心動(dòng)過緩（60次/分以下）、傳 導(dǎo)阻滯等。 快速型有竇性、異位過速兩類：如竇性心動(dòng)過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速（室上性、室性）、心室纖維顫動(dòng)等★常用抗心律失常藥分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，根據(jù)程度差異可分為ⅠA、ⅠB、ⅠC三個(gè)亞類。