護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)最新(編輯修改稿)
2024-08-10 22:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 情觀察30%5抽查4個病人床頭信息卡填寫是否清晰、正確；護理級別是否與請、醫(yī)囑、一覽表相符⑴填寫字跡潦草看不清1⑵填寫不完整有漏項1⑶填寫信息錯誤1⑷護理級別與病情不符1⑸護理級別與醫(yī)囑一覽表不符1，定時巡視病人，監(jiān)測生命征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師并記錄15詢問3名一級護理病人，1名二級護理的病人，護士巡視情況；查看1本一級護理的護理記錄單有無按醫(yī)囑監(jiān)測生命征，是否動態(tài)體現(xiàn)病情變化⑴病人反饋護士未經(jīng)常巡視2⑵有問題護士未及時處理2⑶呼叫護士未及時處理2⑷病情變化未及時與醫(yī)師溝通2⑸執(zhí)行醫(yī)囑不及時2⑹未及時記錄病情變化，治療和護理措施無效果評價510提問1名護士，危重或一級護理病人的病情；包括生命體征、主要病情變化、治療、皮膚、引流量、出入量等⑴無實施床旁交班2⑵病情不了解2⑶生命體征不了解1⑷治療用藥不了解2⑸皮膚狀況不了解1⑹引流量不了解1⑺出入量不了解1治療給藥30%8查看口服藥發(fā)單、治療執(zhí)行單，護士是否按醫(yī)囑要求按時、準(zhǔn)確給藥及治療⑴為按醫(yī)囑要求時間準(zhǔn)確給藥2⑵給藥或治療方法不正確2⑶不了解特殊用藥的方法及注意事項2⑷病人處有剩余口服藥27 詢問1名病人，護士服務(wù)態(tài)度，是否關(guān)心體貼病人，熱情幫助解決問題⑴病人反饋護士態(tài)度差2⑵發(fā)現(xiàn)問題無及時處理2⑶病人有投訴（經(jīng)調(diào)查情況屬實）3，清潔7查看使用中的儀器表面是否清潔，管道是否整理有序⑴儀器表面不清潔1⑵常用儀器故障無及時處理2⑶儀器線路零亂無整理2⑷暫停使用儀器未及時清潔與歸位28詢問2名病，是否了解相關(guān)的治療、康復(fù)知識⑴不了解相關(guān)擊疾病知識2⑵不了解康復(fù)指導(dǎo)2⑶不了解特殊檢查前、后注意事項2⑷不了解手術(shù)前、后注意事項2五、住院病歷護理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣 分 原 因扣分實得分體溫單15%頁面整潔3⑴有污跡12處1⑵污跡3處以上2⑶涂改12處1⑷涂改3處以上2⑸有破損1準(zhǔn)確填寫楣欄項目、頁碼3⑴眉欄項目漏寫或錯誤12處1⑵眉欄項目漏寫或錯誤3處以上2⑶頁碼漏寫或錯誤12處1⑷頁碼漏寫寫或錯誤3處以上2⑸字跡不清或涂改12處1⑹字跡不清或涂改3處以上2記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡、時間及手術(shù)日期準(zhǔn)確3⑴時間記錄錯誤⑵記錄格式錯誤⑶涂改12處⑷漏寫12處1⑸其他按常規(guī)或醫(yī)囑測量T、P、R、繪制準(zhǔn)確規(guī)范3⑴T、P、R、繪畫涂改12處⑵T、P、R、繪畫涂改3處以上1⑶T、P、R、繪制不正確或缺項12次1⑷T、P、R、繪制不正確或缺陷3次以上2⑸測T、P、R不符合醫(yī)囑要求12次2⑹連線錯誤或漏連線12處1低欄項目記錄記錄按醫(yī)囑要求，規(guī)范，符號計量單位使用正確3⑴漏項或涂改12處1⑵漏項或涂改3處以上2⑶補充項目字跡不清或無計量單位1⑷記錄格式錯誤12處1⑸記錄格式錯誤3處以上2⑹符號、計量單位使用錯誤1手術(shù)護理記錄5%建立手術(shù)護理記錄（局麻手術(shù)除外），眉欄項目填寫正確、無缺項1⑴未按要求建立手術(shù)護理記錄10⑵眉欄項目填寫錯誤或缺項1術(shù)中護理記錄準(zhǔn)確、真實、及時2⑴未及時完成手術(shù)護理記錄1⑵記錄不準(zhǔn)確或失真2無菌包、手術(shù)器械、敷料記錄準(zhǔn)確（無該項目的劃“/”），清點核對應(yīng)有兩人簽名2⑴無注明無菌包名稱及滅菌日期、滅菌效果1⑵手術(shù)所用器械、敷料數(shù)量無記錄1⑶所用器械、敷料記錄不規(guī)范，累計錯誤1⑷清點核對無兩人簽名或由他人代簽1⑸摹仿他人或代替他簽名1項目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣 分 原 因扣分實得分執(zhí)行醫(yī)囑20%正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，有執(zhí)行時間、簽字規(guī)范完整無遺漏4⑴未完整記錄執(zhí)行時間2⑵未簽全名、字跡潦草無法辨認(rèn)12處1⑶未簽全名、字跡潦草無法辨認(rèn)3處以上2⑷護士執(zhí)行醫(yī)囑簽名不符合要求12處1⑸護士執(zhí)行醫(yī)囑簽名不符合要求3處以上2⑹醫(yī)囑未及時執(zhí)行1執(zhí)行轉(zhuǎn)科、遷床醫(yī)囑，更改正確無漏項2⑴轉(zhuǎn)科楣欄更改錯誤⑵轉(zhuǎn)科楣欄漏填寫1⑶轉(zhuǎn)科、遷床醫(yī)囑無及時執(zhí)行1⑷轉(zhuǎn)科、遷床書寫涂改1執(zhí)行取消醫(yī)囑簽名符合規(guī)定要求2⑴執(zhí)行“取消”醫(yī)囑無簽名1⑵執(zhí)行“取消”醫(yī)囑無記錄執(zhí)行時間⑶護士簽字潦草⑷未使用紅筆簽名1皮試有結(jié)果、記錄正確3⑴皮試符號記錄不正確1⑵皮試結(jié)果無記錄在體溫單1⑶皮試結(jié)果無記錄在醫(yī)囑單1執(zhí)行長期備用醫(yī)囑后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄并簽字2⑴執(zhí)行長期備用醫(yī)囑無在短期醫(yī)囑單上記錄⑵執(zhí)行長期備用醫(yī)囑無在短期醫(yī)囑單上簽名執(zhí)行臨時備用醫(yī)囑后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上簽名（未執(zhí)行不要簽名）2⑴執(zhí)行臨時備用醫(yī)囑無簽字（查執(zhí)行記錄）執(zhí)行記錄內(nèi)容完整（包括床號、姓名、藥名、劑量及濃度、時間、使用方法、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等）3⑴執(zhí)行單記錄內(nèi)容不完整漏項12處1⑵執(zhí)行單記錄內(nèi)容不完整漏項3處以上2執(zhí)行單內(nèi)容與醫(yī)囑相符3⑴執(zhí)行單內(nèi)容與醫(yī)囑不相符12項1⑵執(zhí)行單內(nèi)容與醫(yī)囑不相符3項以上2臨床護理記錄單45%文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點符號正確、記錄簽字規(guī)范2⑴字跡潦草看不清12處⑵字跡潦草3處以上1⑶字跡涂改12處⑷字跡涂改3處以上1⑸簽名不規(guī)范或漏簽1⑹語句不通順，標(biāo)點符號使用不正確1⑺時間記錄未使用24小時制1⑻每頁第一行無注明日期和時間⑼英語縮寫與醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不正確1準(zhǔn)確填寫楣欄與頁碼3⑴楣欄填寫漏項12處1⑵楣欄填寫漏項3處以上2⑶頁碼填寫錯誤12處1⑷頁碼填寫錯誤3處以上2項目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣 分 原 因扣分實得分臨床護理記錄單45%病情記錄及時準(zhǔn)確、客觀真實、簡明扼要、突出重點，體現(xiàn)專科護理特點8⑴病情變化無及時準(zhǔn)確記錄，敘述混亂，重點不突出12處1⑵病情變化無及時準(zhǔn)確記錄，敘述混亂重點不突出3處以上3⑶記錄不客觀、真實、規(guī)范12次1⑷記錄不客觀、真實、規(guī)范3次以上2⑸無體現(xiàn)?？谱o理記錄3⑹觀察記錄缺乏連續(xù)性，不能顯示動態(tài)變化2修改方法正確、及時，在72小時內(nèi)完成，簽字規(guī)范4⑴修改方法使用不正確12處1⑵修改方法使用不正確3處以上2⑶上級護士修改無注明時間及簽名12處1⑷上級護士修改無注明時間及簽名3處以上2⑸超過72小時未修改2入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)前當(dāng)日應(yīng)有記錄4⑴未按要求做好記錄2⑵記錄不及時不規(guī)范1⑶記錄內(nèi)容不完整16
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