【文章內(nèi)容簡介】 刺點可行超聲波定位，或選在胸部叩實音最明顯部位進行，一般取肩胛下角線或腋后線第7～8肋間；也可選腋中線6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液最好結(jié)合X線或超聲定位，以確保穿刺成功。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4～5肋間。 3．戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，覆蓋無菌洞巾。 4．選下一肋骨的上緣為穿刺點，用2％利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐次麻醉。 5．術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿入胸膜腔。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。穿刺針可應用三通穿刺針或較粗的長針后接膠皮管，穿刺前應關(guān)閉三通針，先將膠皮管用止血鉗夾住，然后進行穿刺。穿入胸膜腔后再轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，或松開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。6．抽液結(jié)束后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。 【注意事項】 1．胸穿前應向病人說明胸穿的目的，消除顧慮。，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、暈厥等胸膜變態(tài)反應等，或者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、氣短、咳泡沫痰等，應立即停止操作，并皮下注射0．1％腎上腺素0．3～，并給予其他對癥治療。 、過多。診斷性抽液，50～100ml；減壓抽液，首次不超過600ml，以后抽液不超過l000ml。但膿胸則應盡量抽凈。檢查瘤細胞時，至少抽取lOOml，并立即送檢。 4．嚴格無菌操作，胸穿過程中防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。，以免穿破膈肌。進針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。，可在胸穿積液后注入化療藥物或硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，促進臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。 十三、腹腔穿刺術(shù) 【操作步驟】 1．根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長手術(shù)時間。 ①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外l／3交點處，不易損傷腹壁動脈；②側(cè)臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全。常用于診斷性穿刺；③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點上方l．Ocm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm處，無重要器官且易愈合；④少數(shù)積液或包裹性積液，可在B超引導下定位穿刺。，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，然后傾斜45176。～60176。進1～2cm后再垂直刺于腹膜層，待感針峰抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放入試管中送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml 50ml注射針及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并在針尾接一橡皮管，再夾輸液夾子以調(diào)節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測量和化驗檢查。注意放液不宜過多過快，肝硬化患者一般一次不宜超過3000ml。 【注意事項】 1．術(shù)中應隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應停止操作，并作適當處理。 2．放液后應拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。大量放液后應束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起休克。 3．對大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛1～2cm后再進入腹腔。術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。 十四、腰椎穿刺術(shù) 【操作步驟】1． 體位 病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手協(xié)助使病人軀干呈弓形。2． 確定穿刺點 雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點。一般取第3～4腰椎棘突間隙。有時可上移或下移一個腰椎間隙。 3．戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。 4．術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩像刺入。成人進針深度約4～6cm，兒童則為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失的落空感。此時將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。 放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmHz0，或40～50滴／分鐘。Queckenstedt試驗是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個試驗。方法是在初次測壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒。再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時按壓。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來水平，此為梗阻試驗陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，提示有不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。 6．撤去測壓管，根據(jù)檢測要求收集腦脊液送檢。 7．插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定。 【注意事項】 1．嚴格掌握禁忌證疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者；病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)；局部皮膚有炎癥；顱后窩有占位性病變時，禁忌穿刺。 2．穿刺時，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時．應立即停止操作，并做相應處理。 3．鞘內(nèi)注藥時，應先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。 十五、骨髓穿刺術(shù) 【操作方法】1. 選擇穿刺部位 ①髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后1～2cm的髂嵴上；②髂后上嵴穿刺點：位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點：胸骨柄或胸骨體相當于第一、第二肋間隙的位置；④腰椎棘突穿刺點：位于腰椎棘突突出處。 胸骨和髂前上棘為穿刺點時，病人取仰臥位；棘突為穿刺點時病人取坐位或側(cè)臥位；髂后上棘為穿刺點時病人取側(cè)側(cè)臥位。 3．術(shù)者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞中，用2％利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。 4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度位置上(胸骨穿刺約1．Ocm，髂骨穿刺約1．5cm)。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺人(胸骨穿刺時，應保持針體與胸骨成30176?！?0176。角)。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺。當感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時，表示針尖已進入髓腔。5．拔出針芯，放在無菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應抽吸0．1～；若需作骨髓細菌培養(yǎng)或造血干細胞培養(yǎng)，應在制備骨髓涂片后再抽吸l～2ml骨髓液送檢)。 6．抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細胞計數(shù)并涂片數(shù)張備用。 7．若未能抽出骨髓液，應再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，苒符抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。 8．抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓1～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。 【注意事項】 、凝血檢查。有出血傾向者，操作時應特別注意。血友病者禁止做本項檢查。 2．穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以防折斷。 3．胸骨穿刺時，不應用力過猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。 4。若穿刺時感到骨質(zhì)堅硬，穿不進髓腔時，應做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可強行操作，以防斷針。 十六、手術(shù)基本操作：切開、止血、縫合、打結(jié)與拆線 切 開 【手術(shù)刀的傳遞及執(zhí)法】 1．傳遞手術(shù)刀時，遞者應握住刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。 2．依據(jù)切開部位、切口長短、手術(shù)刀片的大小，選擇合適的執(zhí)刀方法。 執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。 抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅韌組織的切開。 執(zhí)筆法：動作和力量放在手指，使操作輕巧，精細。 反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。 【切開方法】 切割前固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。較長切口由助手在切口兩側(cè)或上下用手指固定。切開皮膚時，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次協(xié)開。避兔多次切割和斜切。 止 血 徹底止血不但可防止手術(shù)止血，還可以保證手術(shù)區(qū)域清晰，便于手術(shù)操作，保證手術(shù)安全進行。止血方法有壓迫、結(jié)扎、電凝、縫合、止血劑填塞以及使用激光刀、冷刀和新近發(fā)明的離子刀等。 【壓迫止血】 適用于較廣泛的創(chuàng)面滲血；對較大血管出血一時無法顯露出血點時，可暫時壓迫出血，在辨明出血的血管后，再進行結(jié)扎止血。 1．一般創(chuàng)面用干紗布直接壓迫出血數(shù)分鐘，即可控制止血。 2．滲血較多時，可用熱生理鹽水紗布壓迫創(chuàng)面3～5分鐘，可較快控制滲血。 3．出血量大、病情危急時，可用紗布條或紗布墊填塞壓迫止血，一般3～5天病情穩(wěn)定后再逐步取出。 用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達到止血目的。常用的有明膠海綿、羥甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。 5．骨髓腔出血時，可用骨蠟封閉止血。 【結(jié)扎止血】 結(jié)扎止血是常用的止血方法，光用止血鉗的尖端對準出血點準確地夾住，然后用適當?shù)慕z線結(jié)扎和縫扎。1． 單純結(jié)扎止血 先用止血鉗鉗夾出血點，然后將絲線繞過止血鉗下的血管和周圍少許組織，結(jié)扎止血。結(jié)扎時，持鉗者應先抬起鉗柄，當結(jié)扎者將縫線繞過止血鉗后，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉(zhuǎn)向結(jié)扎者的對側(cè)，顯露結(jié)扎部位，使結(jié)扎者打結(jié)方便。當?shù)谝坏澜Y(jié)收緊后，應隨之以放開和拔出的動作撤出止血鉗，結(jié)扎者打第二道結(jié)。遇到重要血管在打好第一道結(jié)后，應在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結(jié)進一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結(jié)，然后再重復第二次打結(jié)。 2．縫扎止血適用于較大血管或重要部位血管出血。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許組織，然后用縫針穿過血管端和組織并結(jié)扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。 【注意事項】 1．鉗夾止血時必須看清出血的血管，然后進行鉗夾，不宜鉗夾血管以外的過多組織。 2．看不清時，可先用紗布壓迫，再用止血鉗鉗夾。不應盲目亂夾，盡可能一次夾住。 、中血管，應先分離出一小段，再用兩把止血鉗夾住