車(chē)險(xiǎn)保險(xiǎn)條款及理賠實(shí)務(wù)要點(diǎn)(編輯修改稿)
2025-07-27 12:21 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 人,保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)為非指定駕駛?cè)耸褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)而增加的。5． 投保時(shí)約定行駛區(qū)域,保險(xiǎn)事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外而增加的.6． 因保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生多次保險(xiǎn)事故而增加的。7． 盜搶險(xiǎn)條款規(guī)定手續(xù)不全而增加的。8． 不可附加本條款的險(xiǎn)種規(guī)定的.八、其它應(yīng)掌握的內(nèi)容：：指被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)與外界特體直接接觸辛苦了生意外撞擊、產(chǎn)生撞擊痕跡的現(xiàn)象。包括被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)按照規(guī)定載運(yùn)貨物時(shí)，所載貨與外界物體的意外撞擊。：（相當(dāng)于11級(jí)大風(fēng)）發(fā)上的大風(fēng)，風(fēng)速以氣象部門(mén)公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。：指未發(fā)生被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)其它部位的損壞，僅發(fā)生輪胎、輪輞、輪轂罩的分別單獨(dú)損壞，或上述三者當(dāng)中任意二者的共同損壞，或三者的共同損壞。4．玻璃單獨(dú)破碎：指未發(fā)生被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)其他部位的損壞，僅發(fā)生被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)前后風(fēng)擋玻璃和左右車(chē)窗玻璃的損壞。注：天窗玻璃不屬于風(fēng)擋玻璃。：是指在沒(méi)在外界火源的情況下，由于本車(chē)電器、線路、供油系統(tǒng)、供氣系統(tǒng)等被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)自身原因發(fā)生故障或所載貨物自身原因起火燃燒。 第三部分 理賠實(shí)務(wù)要點(diǎn)一、車(chē)險(xiǎn)的理賠流程：接報(bào)案現(xiàn)場(chǎng)查勘、估損確定保險(xiǎn)責(zé)任立案定損、核損、詢報(bào)價(jià)賠款理算核賠（超權(quán)限案件上級(jí)公司核賠）結(jié)案處理（清分單證、歸檔）支付賠款（由第三方引起的，協(xié)助追償）。二、機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)理賠簡(jiǎn)化流程五個(gè)步驟：受理—現(xiàn)場(chǎng)查勘—損失確定—賠款理算—賠付結(jié)案三、“95518”服務(wù)專(zhuān)線是接受報(bào)案的中心，所有報(bào)案由95518專(zhuān)線歸口受理。其工作職能包括報(bào)案記錄、報(bào)案注銷(xiāo)。四、報(bào)案注銷(xiāo)的條件：報(bào)案注銷(xiāo)必須滿足以下條件之一：1．重復(fù)報(bào)案；2．不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；3．屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶放棄索賠；4．無(wú)效報(bào)案（客戶報(bào)錯(cuò)案、95518專(zhuān)線人員錄入錯(cuò)誤、產(chǎn)品線部門(mén)出錯(cuò)保單等）。五、立案注銷(xiāo)的條件：立案注銷(xiāo)必須滿足以下條件之一：（1）不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；（2）屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶放棄索賠；（3）客戶已報(bào)案，但自出險(xiǎn)之日起兩年內(nèi)未提交索賠申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)理賠單證的案件（無(wú)論客戶是否已經(jīng)在現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告及出險(xiǎn)通知書(shū)上簽字）；（4）無(wú)效數(shù)據(jù)（垃圾數(shù)據(jù)）。六、醫(yī)療跟蹤和醫(yī)療審核（一）醫(yī)療跟蹤的主要內(nèi)容：252。 了解傷者基本情況、傷情程度252。 跟蹤傷者治療過(guò)程，協(xié)調(diào)對(duì)傷者的搶救和治療方案252。 告知保險(xiǎn)人可承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用范圍252。 對(duì)死亡原因的鑒定和傷殘等級(jí)的評(píng)定進(jìn)行跟蹤和調(diào)查（二）醫(yī)療審核的內(nèi)容：醫(yī)療審核是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，對(duì)受害人的醫(yī)療費(fèi)用，按條款約定進(jìn)行核審的過(guò)程。醫(yī)療費(fèi)用主要包括醫(yī)藥費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。（三）醫(yī)療審核的依據(jù)：1．保險(xiǎn)條款的約定；2．國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等國(guó)家法律法規(guī)；3．國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、各省/地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。（四）其他費(fèi)用審核的內(nèi)容其他費(fèi)用主要是指死亡傷殘費(fèi)用。包括喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、受害人親屬辦理交通事故支出的合理交通費(fèi)用，殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)，被保險(xiǎn)人依照法院判決或者調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金等。（五）其他費(fèi)用審核的依據(jù)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)審核。按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月工資總額計(jì)算。按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)、轉(zhuǎn)院治療時(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)的合理費(fèi)用應(yīng)當(dāng)遵循合情合理的原則酌情確定。4．誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地或出險(xiǎn)地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。受害人死亡其親屬辦理喪葬事宜誤工的，誤工時(shí)間應(yīng)當(dāng)遵循合情合理的原則酌情確定。根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒(méi)有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴
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