我國常用20個護理診斷(編輯修改稿)
2025-07-26 13:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 礙等（與視力障礙有關(guān)）。5. 與平衡障礙有關(guān)。6. 與肢體活動障礙有關(guān)。7. 與缺乏防護知識有關(guān)。8. 與癲癇有關(guān)。9. 與精神障礙有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：1. 病人及家屬能描述潛在的危險因素。2. 病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。3. 病人不發(fā)生意外受傷。護理措施：1. 向病人詳細介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用傳呼系統(tǒng)。2. 教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護知識。3. 將病人的常用物品置于易拿取的地方。4. 保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。5. 協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6. 病人離床活動上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給以挽扶。7. 對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。8. 為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。9. 給病人加床檔、防止墜床。10. 給病人運用保護性約束。11. 督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)靜藥，并注意觀察用藥后效果。12. 功能鍛煉時，行走、站立練習(xí)時間為 次/日， 分/次。13. 觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。14. 病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合癥的危險定義：由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼、肌肉運動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。相關(guān)因素：1. 與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。2. 與無力活動有關(guān)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與活動減少有關(guān)。5. 與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。6. 與癱瘓有關(guān)。7. 與劇痛有關(guān)。8. 與限制活動有關(guān)。9. 與局部大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：1. 病人能說出廢用后果。2. 病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。3. 病人顯示主動進行康復(fù)訓(xùn)練。4. 病人不出現(xiàn)廢用綜合征。護理措施：1. 評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2. 向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。3. 計劃并指導(dǎo)病人主動運動。4. 鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉、按摩療法。5. 經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。6. 保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。7. 必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。8. 經(jīng)常與病人交談幫助病人樹立信心，并給予必要感官刺激?？谇徽衬じ淖兌x：指個體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。依據(jù)：1. 口腔粘膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。2. 主訴口腔內(nèi)疼痛不適。相關(guān)因素：1. 與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關(guān)。2. 與禁食有關(guān)。3. 與感染（發(fā)燒）有關(guān)。4. 與唾液分泌減少有關(guān)。5. 與張口呼吸有關(guān)。6. 與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。7. 與頭頸部放射性治療有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：1. 病人主訴疼痛（不適）或減輕（消失）。2. 口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。3. 口腔粘膜組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。4. 病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔的方法。護理措施：1. 觀察并記錄病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況及口腔唾液值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。2. 給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式。）3. 粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復(fù)的漱口液含漱。4. 進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。5. 提供的食物和飲水溫度適宜，避免過度、過冷的食物。6. 向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。有口腔粘膜改變的危險定義：個體存在引起口腔粘膜組織受損的危險。預(yù)期目標(biāo)：1. 病人能積極配合口腔清潔護理。2. 病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。3. 病人口腔粘膜組織維持正常狀態(tài)。護理措施：1. 向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改變的危險因素。2. 具體介紹消除危險因素的有效措施。注：其余內(nèi)容可參考“口腔粘膜改變”的護理措施。活動無耐力定義：個體無足夠的能量耐受或完成日常生活。依據(jù)：1. 自訴疲乏或軟弱無力。2. 活動后有異常的心率或血壓反應(yīng)：用力后不適或呼吸困難。3. 心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。相關(guān)因素：1. 與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。2. 與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與營養(yǎng)不良有關(guān)。5. 與過度肥胖有關(guān)。6. 與身體虛弱有關(guān)。注：在陳述該護理診斷時，第2兩種相關(guān)因素需具體化，例如：活動無耐力與貧血有關(guān)（活動無耐力，與重度感染有關(guān)）。預(yù)期目標(biāo)：活動耐力提高。護理措施：1. 評估患者目前的活動程度，目前活動和休息方式。2. 合理安排活動計劃。3. 監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并教給患者自我監(jiān)測的技術(shù)。⑴測量休息時的脈搏。⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。⑶活動后3分鐘測脈搏。⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)護人員。A活動中脈搏增快：脈率112次/分，脈搏不規(guī)律。B活動后3分鐘的脈率比休息時脈率快6次以上，呼吸困難，胸痛、心悸，感到活動后疲勞。語言溝通障礙定義：個體不能與他人進行正常的語言交流。依據(jù)：1. 說話或發(fā)音困難。2. 嚴重口吃。3. 聽力下降或喪
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