我國常用20個護理診斷-資料下載頁
2025-06-29 13:47本頁面
【正文】 心臟驟停 出血 栓塞高血壓危象2. 呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血再咯血 窒息 感染3. 消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質紊亂4. 神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：顱內高壓 腦出血 驚劂發(fā)作 腦水腫 感染 窒息5. 泌尿系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：急性腎衰 尿潴留 水電解質酸堿平衡失調 感染 出血再出血6. 生殖系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：產前出血 早產 胎兒窘迫 產后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產褥感染7. 血液系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：出血 感染 貧血8. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成 微循環(huán)障礙9. 內分泌系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：甲亢危象 低血糖反應 酮癥酸中毒 電解質紊亂 低鈣血癥10. 免疫系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：感染 過敏反應11. 藥物治療的常見并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用 化療藥物副作用 抗心律失常治療的副作用 洋地黃中毒注：此合作性問題的陳述方式可寫明相關因素，如PC：出血與抗凝血治療有關。12. 與手術有關的常見并發(fā)癥：：切口裂開 切口感染 肺不張 失血術后休克舉例說明：一、 潛在并發(fā)癥：心律失常護理措施：1. 采取監(jiān)測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2. 及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3. 準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護儀。4. 嚴重心律失常應及時報告醫(yī)生給予處理。5. 必要時給予氧氣吸入。6. 監(jiān)測電解質及氧飽和度的情況。7. 監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。二、 潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血護理措施：1. 嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需1015分鐘測量一次。2. 絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3. 合理飲食：⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流汁，出血停止后改為半流質飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。⑵指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4. 患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰和關心病人，讓其安靜。5. 維持靜脈通道通暢。6. 遵醫(yī)囑應用止血劑或輸血。7. 給予患者舒適體位。8. 準備好一切急救藥物及用物等。三、 潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征護理措施：1. 嚴密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2. 每日監(jiān)測體重，監(jiān)測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3. 觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展情況。4. 根據(jù)病情安排休息，指導患者以左側臥位為宜。5. 在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食6. 保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7. 監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。8. 注意有無陰道出血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。9. 按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。10. 根據(jù)病人興趣，鼓勵病人增加松馳的活動，如聽音樂，看電視，讀書報等。四、 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護理措施：1. 給藥時間、劑量準確。2. 應用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當HR60次/分，禁止給藥。3. 觀察病人飲食情況，有無惡心、色視異常。4. 監(jiān)測血鉀、血藥濃度。5. 避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒的因素）。6. 了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱，心肌嚴重損傷、低鉀低鎂、缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性降低，易中毒）。7. 如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。8. 囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。五、 感染的危險定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。相關因素：1. 與皮膚破損有關。2. 與靜脈留置管有關。3. 與分泌物排出不暢有關。4. 與長期臥床有關。5. 與留置尿管有關。注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險”屬于護理診斷，其相關因素均系護理職責范疇之內，通過采取積極的護理措施，可預防感染的發(fā)生。預期目標：1. 病人能復述感染的危險因素。2. 病人無感染發(fā)生。護理措施：1. 嚴格執(zhí)行無菌操作技術。2. 監(jiān)測體溫每四小時1次。3. 嚴格觀察與感染相關的早期征象。4. 近需要進行保護性隔離。5. 限制探視人數(shù)。6. 鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。7. 加強靜脈通道及各種形式引流管的護理。8. 向病人講解導致感染發(fā)生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。9. 按醫(yī)囑使用抗菌素。注：衛(wèi)生部護理中心，受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托，于1998年6月16日成立了全國護理診斷問題研究小組，現(xiàn)將首次經(jīng)討論研究通過的20個護理診斷/問題名稱、定義、相關因素、診斷依據(jù)和護理措施介紹給大家，謹供參考使用。 整理分享
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