【文章內(nèi)容簡介】 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的還有很大的挑戰(zhàn)，存在以下 主要問題 。 資金籌集困難，資金供給不足 傳統(tǒng)合作醫(yī)療基金主要由集體負(fù)擔(dān)，個人承擔(dān)一部分，新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 雖然強(qiáng)調(diào) “ 個人、集體和政府多方籌資 ” ， “ 實(shí)行農(nóng)民個人繳 費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制 ” ，但在實(shí)際運(yùn)行中由于種種原因，籌資難度相當(dāng)大，特別是一些貧困地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對落后，農(nóng)民實(shí)際支付能力不高，籌資能力明顯不足。 ［ 3］ 一些地方在推行新農(nóng)合過程中，參保資金的收取缺乏統(tǒng)一明確的法規(guī)和政策，籌資成本由地方衛(wèi)生部門承擔(dān)，鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )財稅所只負(fù)責(zé)收費(fèi)工作，工作缺乏主動性，使得籌資工作不僅成本高，而且難度大；而一些貧困地區(qū)仍然缺乏有效的多元化籌資手段，籌資效率不高。這些因素又會刺激地方套取中央財政補(bǔ)助的沖動，既不利于新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 的管理，也使得基金不堪重負(fù)。同時，地 方政府投入不足，資金收取額度也因時因地而異，集體經(jīng)濟(jì)投入部分也難以及 7 時足額供應(yīng)，加之農(nóng)民繳納的積極性不高，共同導(dǎo)致財政支出困難，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)難以按時發(fā)放，造成貧困地區(qū)因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。 政策立法滯后，缺乏法律保障 近幾年來，國家比較重視合作醫(yī)療建設(shè)，強(qiáng)調(diào)要積極發(fā)展和完善新農(nóng)合，也專門轉(zhuǎn)發(fā)過衛(wèi)生部等部門的文件，要求進(jìn)一步深化對新農(nóng)合重要性的認(rèn)識。但是，由于國家還沒有把新農(nóng)合納入強(qiáng)制實(shí)施的法律范疇，新農(nóng)合的法律地位不能得到確認(rèn)，因而在認(rèn)識上有時難以取得共識。為了統(tǒng)一思想，加大工作力度，許多 地方都把這項(xiàng)工作作為 “ 一把手 ” 工程，采取簽訂責(zé)任書的形式，與有關(guān)人員的工作實(shí)績考核掛鉤，以此促進(jìn)基層干部參與合作醫(yī)療的組織發(fā)動和實(shí)施。但是這種行政措施容易受到宏觀政策變化、領(lǐng)導(dǎo)人變更、地方中心工作調(diào)整的影響，隨意性較大。另外，新農(nóng)合實(shí)施過程中，農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府三方之間無法建立契約（合同）關(guān)系，當(dāng)農(nóng)民權(quán)益受到侵害時，申訴無門，也影響了農(nóng)民參加的積極性。 醫(yī)療費(fèi)用偏高，合理控制困難 醫(yī)療費(fèi)用的迅速攀升，超過了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長幅度。需要一個完善的醫(yī)療保障，以保證最基本的衛(wèi)生健康。 對于新型農(nóng)村合作 醫(yī)療政策和制度是另一大挑戰(zhàn)是費(fèi)用的合理控制問題，即基金的穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展問題。 ［ 4］ 城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計缺乏農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系改革和費(fèi)用支付方式改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束 —— 在制度設(shè)計中引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的起付線、封頂線、較高的共付比例以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴(yán)格的約束，特別是過高的患者自付比例必然導(dǎo)致參保積極性的下降。 運(yùn) 行 成本過高，基金監(jiān)管困難 按照 國家 衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見》規(guī)定， “ 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取 ” 。但問題是新農(nóng)合制度的運(yùn)行和管理總是需要一定開支的。那么這些開支誰來承擔(dān) ?制約新農(nóng)合發(fā)展的另一個瓶頸就是新農(nóng)合制度的運(yùn)行成本和管理費(fèi)用誰來 “ 埋單 ”? 這是所有試點(diǎn)縣都面臨的一個難題。首先，合作醫(yī)療籌資困難、籌資成本高。 靖宇 縣有 90 萬農(nóng)村居民，且居住相當(dāng)分散，農(nóng)民繳費(fèi)部分需要工作人員挨家挨戶的籌資，籌資成本相當(dāng)高。同時由于 歷史 上存在的以 “ 合作 ” 為名義的種種不合理收費(fèi)等原因，造成部分農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部上門做工作持逆反心 8 理，加上一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部本身素質(zhì)不高，導(dǎo)致籌資困難程度增加。這種現(xiàn)狀直接制約著農(nóng)村合作醫(yī)療的較快推廣鋪開。其次，縣級財政需支付的資金不僅僅是配套資金，還包括合作醫(yī)療運(yùn)行管理費(fèi)用，主要包括兩個方面 :一是專門從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的工資和福利等。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常管理、設(shè)備購置與維護(hù)、監(jiān)督宣傳和資金劃撥的等支出。這些費(fèi)用都將由縣級財政來負(fù)擔(dān)。據(jù)高廣穎、趙亮、魏巍等人對黑龍江和云南六縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行和管理成本的研 究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行、管理和籌資的人均成本為 元。 ［ 5］ 缺乏專職人員，醫(yī)療水平較低 在全國大部分農(nóng)村中，缺乏 具備高素質(zhì)、高水平的 專職醫(yī)療 人 員 。專業(yè) 人員往往不是一兩個人，而是一個群體，是一個全方位的梯隊(duì)。高素質(zhì)、高水平，具有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的專業(yè)人才群體，才能充分發(fā)揮相應(yīng)大型醫(yī)療設(shè)備的作用，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。 另外據(jù)調(diào)查了解到， 一些小醫(yī)院配上高檔大型設(shè)備，由于缺少相應(yīng)的技術(shù)力量和配套設(shè)備，大型設(shè)備不能充分發(fā)揮作用，既浪費(fèi)資源又給單位和患者造成負(fù)擔(dān)；一些大醫(yī)院只配備某種低檔設(shè)備，既不適應(yīng)日常醫(yī)療 工作，又影響學(xué)科發(fā)展，不能滿足本地區(qū)醫(yī)療市場的實(shí)際需求。 3 阻礙新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推進(jìn)的因素分析 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 作為一項(xiàng)新的制度，涉及面廣，情況復(fù)雜，所以，從實(shí)際運(yùn)行來看，還存在一定的問題 ，有眾多因素阻礙著它的實(shí)施推進(jìn)， 以下將從四個不同的層面來分析阻礙新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的因素。 信任缺失是阻礙新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推進(jìn)的觀念因素 長期以來由于農(nóng)民對健康問題不重視，從而導(dǎo)致相互間缺乏一種共濟(jì)互助意識。鑒于二十世紀(jì)八十年代以來幾次重建農(nóng)村合作醫(yī)療嘗試的失敗，在農(nóng)民心里留下了陰影，新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度仍面臨不少的信任挑戰(zhàn)。 [6］ 現(xiàn)階段，部分農(nóng)民不清楚參加合作醫(yī)療的權(quán)利和義務(wù)，心存疑慮，擔(dān)心合作醫(yī)療基金被挪用，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用升高，得不到實(shí)惠等等，影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。 如果人們要參加合作醫(yī)療計劃，那么他們需要信任計劃的組織者和實(shí)施者， 這一教訓(xùn)來自以前試圖恢復(fù)合作醫(yī)療實(shí)踐的失敗。信任在一定程度上意味著消除腐敗，以往許多合作醫(yī)療計劃失敗的原因就是由于腐敗和管理失善。讓保戶參與合作醫(yī)療計劃的監(jiān)督可能有助于減少腐敗的發(fā)生。 目前試點(diǎn)的新型合作醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)型，政府不僅管規(guī)劃、管融資、還直接管操作 ，同時監(jiān)督。這在試點(diǎn)的初期可能難以避免，但是，如果不從現(xiàn)在開 9 始就重視農(nóng)民民主參與的問題，不注重將農(nóng)民參與決策和監(jiān)督作為試點(diǎn)的重要方向，那么，新型合作醫(yī)療制度即便設(shè)計管理得再好也難持續(xù)。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的三個主體 —— 政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)民之間如果出現(xiàn)利益嚴(yán)重失衡，其機(jī)制的內(nèi)在作用就會誘導(dǎo)制度操作偏離預(yù)定目標(biāo)，而長期偏離目標(biāo)的操作很可能就會顛覆制度本身。因此，必須要逐漸引導(dǎo)農(nóng)民對合作基金管理的民主參與，使基金本身能夠真正代表參保者利益，履行醫(yī)療保險基金的買方代理人職責(zé)。 制度缺陷是阻礙新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推 進(jìn)的體制因素 建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)旨在促進(jìn)社會公平、協(xié)調(diào)發(fā)展的戰(zhàn)略性政策，對于縮小城鄉(xiāng)差距、扭轉(zhuǎn)不平衡的社會發(fā)展結(jié)構(gòu)、構(gòu)建和諧社會和實(shí)現(xiàn)五個統(tǒng)籌發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。 [7］ 但 是，這項(xiàng)惠及七億六千萬農(nóng)村人口的政策，仍存在一些制度設(shè)計上的缺陷和面臨許多挑戰(zhàn)，如果不注意到這些問題以及存在的某些負(fù)面激勵，將可能降低這項(xiàng)制度的保障效力或者導(dǎo)致政策目標(biāo)的偏離，影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展 。主要有一下缺陷 ： 一、以大病為主的醫(yī)療補(bǔ)償政策值得再推敲 。 二、籌資困難和運(yùn)行管理費(fèi)用過高 。 三、 逆向補(bǔ)助和 累退性負(fù)擔(dān)較明