初級創(chuàng)傷救治概論(編輯修改稿)
2025-07-24 13:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 情況、外耳和鼓膜檢查、 眶周軟組織損傷程度檢查。穿透傷、皮下氣腫、氣管移位、頸靜脈充盈。腦功能檢查采用Glasgow昏迷評分法、 脊髓運動功能、 感覺和反射功能。鎖骨和所有的肋骨、 呼吸音和心音、心電圖監(jiān)測（如果有條件）。腹部穿透傷多需要手術探查、鈍挫傷需要插入鼻胃管（復合面部損傷的除外）、直腸檢查、插入尿管（在插入前應檢查尿道有無出血）骨折、末端動脈搏動、刀砍傷，挫傷及其它的輕微傷（如果有可能或有指征）胸部及頸椎X線檢查（重要的是顯示清楚所有7個頸椎的椎體）骨盆和長骨X線檢查當存在頭部損傷而不伴有局灶性神經(jīng)功能障礙時，頭顱X片對診斷有無顱骨骨折十分有用其它的可選擇性的檢查。胸部和骨盆X 線檢查在實施初步救治時可能需要。（一）胸部創(chuàng)傷在創(chuàng)傷致死的患者中，約1/4 可歸因于胸部損傷。即刻死亡則主要是由于心臟和大血管破裂。胸部損傷所致的早期死亡多見于氣道阻塞、心包填塞或誤吸。 大多數(shù)胸部損傷患者只需簡單處理，而不需要手術治療。呼吸窘迫多見于：肋骨骨折／連枷胸、氣胸、 張力性氣胸、 血胸、 肺挫裂傷、開放性氣胸、誤吸出血性休克見于： 血胸、縱膈血腫肋骨骨折：骨折的肋骨多在患側肺的著力部位并可能引起肺挫裂傷或肺破裂。對于高齡患者，輕微的損傷就可造成肋骨骨折。一般經(jīng)過10 天至兩星期的時間肋骨才能穩(wěn)定下來。伴有骨痂形成的肋骨愈合，大約在6周后才能看到。連枷胸：在一個呼吸周期中，不穩(wěn)定的胸壁能自由活動，并有反常運動。常引起嚴重的呼吸困難。張力性氣胸：當空氣進入胸膜腔但無法排出時就形成張力性氣胸。其結果造成患側胸內(nèi)壓進行性增高，引起縱膈移位。病人表現(xiàn)為氣短和低氧。在插入肋間閉式引流管前需緊急刺入粗針頭減壓。高壓的空氣可使氣管偏離中線，后期則使氣管移位。血胸：多見于胸部穿透傷，如果出血過多，就會發(fā)生低血容量性休克，由于患側肺受壓，有可能出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。最好的治療方法是放置一根較粗的胸腔引流管。插入胸腔引流管后出血停止，出血量在500~1500ml 的血胸，可單用這種閉式引流方法治療。插入胸腔引流管后，出血量大于1500～2000ml 或者仍有活動性出血，且出血量在200~300ml/h 的血胸是需要進一步治療的指征：如開胸手術。肺挫裂傷：多見于胸部損傷，很可能危及病人生命安全。癥狀出現(xiàn)較慢；病程可延及傷后24h。肺挫裂傷可能發(fā)生在一些高速事故中，如高空墜落傷，高速度彈道傷。其癥狀和體征包括：氣短（呼吸急促）、 低氧血癥、 心動過速、 呼吸音減弱或消失、肋骨骨折、發(fā)紺。開放性胸外傷：由于患側肺暴露在大氣下，可發(fā)生肺萎陷和縱膈向健側移位。救治必須迅速。必須設法堵住胸壁破口，如使用塑料袋，直到抵達醫(yī)院。嚴重者需給予肋間引流、氣管插管和正壓通氣。創(chuàng)傷時有可能并發(fā)以下幾種損傷，即使在地區(qū)的中心醫(yī)院也具有較高的死亡率。心肌挫裂傷：在一些伴有胸骨或肋骨骨折的胸部鈍挫傷患者，多并發(fā)心肌鈍挫傷。其常見表現(xiàn)有：心電圖異常，心肌酶譜升高。其癥狀需與心肌梗塞鑒別。如果有條件，應給予心電圖監(jiān)測。這種損傷的發(fā)生率之高超出我們的意料之外，可能成為日后猝死的一個原因。心包填塞：心臟穿透傷是城市地區(qū)突發(fā)死亡的一個主要原因。心臟鈍挫傷很少伴有心包填塞。如果懷疑有心包填塞，應盡早實施心包穿刺術。常見癥狀如下：休克、靜脈怒張、四肢濕冷但沒有氣胸、心音消失。心包穿刺術是首先治療措施。胸部大血管損傷：肺靜脈和肺動脈的損傷常常是致命的，是即刻死亡的主要原因之一。氣管或主支氣管破裂：是比較嚴重的創(chuàng)傷，其死亡率至少在50％以上。支氣管破裂中的絕大多數(shù)（80％） 以內(nèi)。常見癥狀如下：咯血、呼吸困難、皮下和縱隔氣腫、偶見紫紺食道損傷：罕見于鈍挫傷患者，常見于食管穿孔。如果并發(fā)縱膈炎癥而沒有及時被發(fā)現(xiàn)，則常常是致命的?；颊咄ǔＶ髟V上腹部和胸部突發(fā)尖銳樣疼痛，并放射到背部。可有呼吸困難、紫紺、休克，但這些多在晚期出現(xiàn)。膈肌損傷：常見于胸部鈍挫傷，多見于車禍中。常漏診，不易發(fā)現(xiàn)。因此，所有的胸部穿透傷均應懷疑有膈肌損傷：穿透傷在前方第四前肋間隙以下、 穿透傷在側方第六側肋間隙、 穿透傷在背部第八肋間隙、左側多見。胸主動脈破裂：多發(fā)生于嚴重的減速傷患者，如交通事故傷或高空墜落傷。因為正常心輸出量約為5L/min ，而成人總血容量僅為約5L，所以，主動脈破裂的死亡率很高。腹部損傷多發(fā)傷常合并有腹部損傷。穿透傷最常損傷的器官是肝臟，而在鈍挫傷中脾臟最易被撕破。（二）腹部創(chuàng)傷：腹部損傷基本上有兩類：穿透傷：（外科處理非常重要）槍傷 、刀刺傷；非穿透傷：擠壓傷 、頓挫傷、束帶傷、加速傷或減速傷大約有20％的創(chuàng)傷病人伴有腹腔急性內(nèi)出血，在初步檢查時并沒有腹膜刺激征，因此反復的進行基本檢查至關重要。頓挫傷很難評估，特別是在意識不清患者，可能需要腹腔沖洗。如果要排除腹部損傷，剖腹探查術可能是最佳的手段。全面的腹部體格檢查還應包括直腸檢查，以評估：括約肌功能、直腸壁的完整性、直腸有無出血、前列腺的情況、注意檢查尿道口有無出血。女性患者應注意排除妊娠，因為胎兒可以救治。但救治胎兒的最佳措施是對母親進行復蘇、搶救。可是足月妊娠婦女只有當胎兒娩出后才能進行適當?shù)膿尵?。此時應對其困難程度進行評估。診斷性腹腔沖洗：可能有助于判定腹腔內(nèi)是否有積血或腸管漏出液。其結果具有高度的指導價值，并可以做為一個重要的診斷工具。如果仍存疑問，剖腹探查術仍是最佳診斷手段。腹腔沖洗的指征包括：不明原因的腹痛、下胸部損傷、低血壓、血細胞壓積不明原因的下降、腹部損傷且有精神不正常
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