【文章內容簡介】 謝產物； ?監(jiān)測腎血管灌注 、 腎功能 。 ?了解抗休克的效果 ， 傷情嚴重時應留置尿管 。 輸液通道 ? 是補液擴容抗休克的必備通道 。 是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線 。 ? 外周靜脈穿刺方便快捷 ， 但不能長期保留 ， 易脫出 ， 易并發(fā)靜脈炎 。 ? 深 V置管：可保證液體快速注入和長時間留置 ，輸入高濃度有刺激藥液 ， 不會發(fā)生靜脈炎 。 但置管技巧要求高 ， 無菌護理要求高 ， 鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮 。 ? 對管道的護理要求是六個字：牢固 、 通暢 、 清潔 。 救治 —— 治療： 圍繞兩個重點 抓好三個環(huán)節(jié) 堅持一個中心 一個中心： 以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。 ?實質就是徹底抗休克復蘇問題。 ?創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴重度和部位而異：嚴重胸外傷伴血氣胸的休克發(fā)生率為 70%，伴有肝脾破裂的嚴重腹部傷休克率為 80%，嚴重骨盆骨折為 35%，嚴重四肢傷為 35%，嚴重多發(fā)傷為 50%~70%。 一種簡單判定休克的方法 ?血壓脈率差 =收縮壓（ mmHg） — 脈率（次 /分）， ?正常人 30~50， 0為休克臨界點，負數為休克。 ?0~30為輕度休克， 30~50為中度休克，50為重度休克。 一個中心 ?抗休克方法：除了通暢氣道 ， 充分供氧 ， 病灶清除外 ， 快速補液擴容是其主要方法 。 理由：嚴重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大 ， 部位多 ， 范圍廣 ， 臟器破壞嚴重 ，血管斷裂 ， 創(chuàng)面外滲 ， 血管通透性改變等情況而出現有效血容量雙重丟失的現象 ， 血容量明顯不足 ， 所以及時快速補液就顯得格外重要 。 補液速度調節(jié)公式（一） ?V=R+B（ 補液速度 =調節(jié)值 +定值 定值 B=100ml/h） ?調節(jié)值 R根據休克指數 S的變化來確定： S= 脈率 （ 次 / 分 ） / 收縮壓（ mmHg） ?當 S1時 ， R=10Sml/h。 ?當 S=1（ 丟失血容量約占 1/3， 即1000～ 1500ml） 。 R=100Sml/h。 補液速度調節(jié)公式（二）： ?當 S=2時（丟失血容量約占 1/2，即2500ml左右） R=200Sml/h。 ?當血壓為零時， S定值為 4，R=200S2ml/h。 ?休克指數由小變大，示休克加重，反之，示休克好轉。 ?方法： 將測得的休克指數換成相應的調節(jié)值，代入公式即可。 抗休克中幾個容易受困惑的問題 認識不清（一） 嚴重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。創(chuàng)傷早期由于機體調節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認定。 補液速度不夠（二） ?入不敷出 ， 供不應求 。 ?因為休克時小動脈和容量血管擴大動靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積 ， 毛細血管和細胞膜通透性增加 ， 體液重新分布使有效循環(huán)量銳減 。 補液的要點 ?突出兩個字： 快 ，在 15～ 30分鐘內注入1000～ 2022ml平衡液； 足 ，即輸入總量為估計總量的 3倍，因為輸入液體中 2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠遠大于理論上計算丟失的液量。 ?改變 “ 丟什么，補什么 ” ， “ 丟多少，補多少 ” ，為 “ 需什么，補什么 ” ，“ 要多少，補多少 ” 。 ?但是也不能無限度補液 ， 否則會造成血液嚴重稀釋 ， 不利于氧的攜帶和輸送 ，以血紅蛋白最低不低于 30g/L(3g/dl)為底線 。 補液成分欠妥（三） ?輸入要晶膠兼顧。 ?大量晶體有助于迅速擴容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。 ?兩者比例為 2～ 3： 1。 ?禁用 5%～ 10%的葡萄糖，因為應激反應使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。 ?補液種類：林格氏液、右旋糖酐、 706代血漿或平衡液等。 補鹼不宜過量 （四） ?糾正寧鹼勿酸的觀點 ， 宜略酸勿鹼 。 ?因為過量的 NaHCO3與代酸中的乳酸中和產生大量的 CO2， CO2進入腦血管 → 擴張血管 → 顱內壓 ↑→ 腦灌注壓 ↓→ 不利于腦復蘇 。 其二 ， NaHCO3釋放的 Na+向腦細胞內轉移 → 腦組織滲透壓 ↑→ 加重腦水腫 。其三 ， 過量應用 → PH↑→ 氧離曲線左移→ 氧合血紅蛋白分離減少 ， 不利于氧的釋放 。 兩個重點： 原發(fā)傷的早期處理 合理充分的氧供 原發(fā)傷的早期處理（一） ?這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。及時控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎。及時正確的手術是救治成功的關鍵。有時只有手術，才能最根本解決問題，扭轉休克的惡性循環(huán)。 原發(fā)傷的早期處理（二） ?如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫清除；腹腔 臟 器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復固定等，必要時可邊抗休克邊手術。 腹部手術探查指征 ?有空臟器破裂的依據（腹穿有膽汁、胃腸內容物、混濁液體）。 ?有實質性臟器（肝、脾等）損傷的依據，經觀察仍有繼續(xù)出血的表現。 ?胸腹引流管中出血量 300ml/h，且無減少的趨勢。 ?只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。 ?有彌漫性腹膜炎的表現。 ?膈下有游離氣體。 注意心泵功能的監(jiān)測 ?有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測 CVP、 MAP及心電圖，查明原因。 多發(fā)傷的手術處理原則 ?多發(fā)傷的手術處理原則 救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三。 ?如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復蘇的關鍵。 ?胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的 85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。 ?探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯合傷等。 充分的氧供 ?無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到 ATP的合成和細胞的代謝，導致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質，引起內環(huán)境的嚴重紊亂和MODS的發(fā)生。 ?一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保 SaO290%以上； ?如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應果斷行氣管插管或氣管切開，機械通氣。 肺功能的支持 ? 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。 特別是合并有嚴重胸外傷的多發(fā)傷 ， 如多根肋骨骨折 、 連枷胸 、 血氣胸 、 肺挫傷 、 肺內出血 、 支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質水腫 ， 應果斷行呼吸機支持 。注意以容量控制為好 ， 潮氣量 12~15ml/kg，通氣頻率 12~14次 /min， 呼：吸 =1： 2， 吸入氧濃度 45%， 通氣模式 IMV， PeeP≤ 8cmH2O，過高不利于 V回流 ， 也不利于腦灌注 。 氧輸送公式 ?根據 DO2= Hb CO SaO2(氧輸送= 血色素 心排出量 動脈血氧飽和度 )，可在提高 Hb、 CO、 SaO2上下功夫： ?如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴容補液、應用正性肌力藥增強心肌收縮力、應用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（ CO與增強心肌收縮力、提高前負荷、降低后負荷有關），通過改善肺的通氣氧合