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正文內(nèi)容

醫(yī)療保險學知識點整合(編輯修改稿)

2024-07-21 17:26 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 該方式特點:計劃性較強,政府掌握配置醫(yī)療保險基金的主動權,可以較好控制整個國家的衛(wèi)生費用支出,管理成本較低。(2) 比較集中的準統(tǒng)一償付方式:是指醫(yī)療保險基金通過多渠道籌集,最終集中到一定的醫(yī)療保險機構,由它們根據(jù)統(tǒng)一的償付標準,按照與醫(yī)療服務提供者組織協(xié)商確定的償付辦法集中償付。該方式特點:通過統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險機構控制醫(yī)療保險資金的主渠道,決定醫(yī)療服務系統(tǒng)的規(guī)模,并可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調整衛(wèi)生資源的投入方向,能夠保持衛(wèi)生費用占國民生產(chǎn)總值的適當比例;同時,由于醫(yī)療服務的價格由醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務提供者組織協(xié)商確定,同醫(yī)療服務提供者組織自行定價相比,更利于醫(yī)療費用的控制,醫(yī)療保險管理成本也比較低。(3) 分散獨立的償付方式:是指在公、私醫(yī)療保險并存,或以私人健康保險為主的多元醫(yī)療保險體制下,多個償付人以不同的方式和標準償付醫(yī)療保險費用。該方式的特點:參保人有較多的選擇性,可滿足不同層次的醫(yī)療保險需求。但由于醫(yī)療費用償付渠道多,控制點分散,難以有效控制醫(yī)療費用的過快增長。同時,由于各類醫(yī)療保險機構各自為政,競爭激烈,需要耗費大量行政管理費用。3被保險人分擔醫(yī)療保險費用的方式有哪些?作用是什么?(1) 起付線:由保險機構規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標準,低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自負或由病人與其單位分擔,超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構償付該方式的作用:一是起付線以下的醫(yī)療費用由病人自負或由病人與其用人單位分擔,增強了被保險人的費用意識,有利于減少浪費;二是將大量的小額醫(yī)療費用剔除在醫(yī)療保險償付范圍之外,減少了保險結算工作量,有利于降低管理成本;三是小額費用由被保險人自負,有利于保障高額費用的疾病風險,即保大病。(2) 按比例分擔:保險機構和被保險人按一定比例共同償付醫(yī)療費用,這一比例又稱共同負擔率。該方式的作用:一是簡單直觀,易于操作,被保險人可根據(jù)自己的償付能力適當選擇醫(yī)療服務,有利于調節(jié)醫(yī)療消費,控制醫(yī)療費用;二是由于價格需求彈性的作用,被保險人往往選擇價格相對較低的服務,有利于降低衛(wèi)生服務的價格。(3) 封頂線:該方法先規(guī)定一個費用封頂線,醫(yī)療保險機構只償付低于封頂線以下的費用,超出封頂線以上的費用由被保險人或由被保險人與其單位共同分擔。該方式的作用:一是社會經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力比較低的情況下,醫(yī)療保險只能首先保障享受人群廣、費用比較低,各方都可以承受的基本醫(yī)療。因而本著保障基本醫(yī)療,提高享受面的原則,將高額醫(yī)療費用剔除在保險償付范圍之外;二是有利于限制被保險人對高額醫(yī)療服務的過度需求,以及醫(yī)療服務提供者對高額醫(yī)療服務的過度提供;三是有利于鼓勵被保險人重視衛(wèi)生保健,防止小病不治釀成大病,提高被保險人的身體素質。(4) 混合支付:通常將兩種以上的償付方式結合起來應用,形成優(yōu)勢互補,更有效地促使合理需求,控制醫(yī)療費用的過度增長。3試比較保險方不同償付方式的優(yōu)勢與缺陷。 支付方式 費用控制 服務質量 管 理 按服務項目付費 差 好 難 按人頭支付 好 較好 很容易 按平均費用支付 較好 差 容易 按病種分類支付 好 較好 較難總額預付制 好 較好 容易 工資制 較好 差 容易 按相對價值標準 好 好 容易3如何通過醫(yī)療保險費用償付方式的選擇來改革和完善我國的醫(yī)療保險制度?(1) 選擇償付方式的基本依據(jù):符合國家發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)與健康保障事業(yè)的政策方向;適應國家衛(wèi)生服務和社會醫(yī)療保險管理體制;充分考慮醫(yī)院管理和醫(yī)療保險管理現(xiàn)實水平;兼顧控制費用和提高醫(yī)療服務質量兩方面要求;有利于促進醫(yī)療保險和衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調發(fā)展(2) 醫(yī)療保險被保險方償付方式的選擇:確定與參保對象承受能力相適應的費用分擔比例;綜合應用多種償付方式(3) 醫(yī)療保險方償付方式的選擇:以總額預付制為基礎,實行預付制與后付制的有機組合;綜合應用多種償付方式;依據(jù)質量監(jiān)測評估結果合理調整給付費用十、補充醫(yī)療保險3補充醫(yī)療保險的內(nèi)涵、特征以及建立的必要性。(1) 補充醫(yī)療保險的內(nèi)涵:單位或特定人群根據(jù)自身的經(jīng)營狀況、經(jīng)濟水平或疾病的嚴重程度,自愿購買的輔助醫(yī)療保險,是對社會基本醫(yī)療保險的一個有益的補充。(2) 特征:福利性、自辦性、非營利性、選擇性和自愿性、統(tǒng)籌級次性、多形式性和動態(tài)性(3) 建立的必要性:①基本醫(yī)療保險的實施提出了發(fā)展補充醫(yī)療保險的需要;②經(jīng)濟發(fā)展、收入分化、醫(yī)療技術進步條件下的多層次醫(yī)療需求;③醫(yī)療消費與醫(yī)療保險的特殊性;④特殊人群(包括具有特殊職業(yè)的人群和具有特殊收入機制和職業(yè)特點的人群)的醫(yī)療需求3補充醫(yī)療保險建立的原則是什么:自愿性原則、針對性原則、客觀性原則和銜接性原則、補充性原則、動態(tài)變動原則、多樣性原則3補充醫(yī)療保險包括哪幾種主要形式?各自的特點是什么?(1) 大額醫(yī)療費用保險。其特點:大額醫(yī)療費用保險針對超過基本醫(yī)療保險封頂線的醫(yī)療費用給予補助,不是保險合同中指定的疾病治療給付;是一定比例的補助,而非定額;重大疾病定額保險往往由商業(yè)保險公司來提供。(2) 國家公務員醫(yī)療補助。其特點:①籌資渠道:由原資金渠道撥付,由財政按當?shù)毓珓諉T工資總額的一定比例提供;②保障水平:提高在起付線與封頂線之間的按比例給付的醫(yī)療費用的支付比例;③管理辦法和支付方式:由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)設公務員附加醫(yī)療保險基金,明確附加醫(yī)療保險給付范圍和標準,直接計入基本醫(yī)療保險個人賬戶;(3) 企業(yè)(行業(yè))補充醫(yī)療保險。其特點:其費用按國家有關規(guī)定和有關補充保險的規(guī)定,由企業(yè)和職工繳納,企業(yè)補充醫(yī)療保險基金用于解決企業(yè)職業(yè)基本醫(yī)療保險待遇以外的醫(yī)療費用負擔。(4) 職工醫(yī)療互助保險。其特點:資金渠道:職工互動會會員的個人繳納,各級行政部門給予的補助,工會的資助,資金的利息等保障對象:職工及家屬,一般要求以單位團體的形式參加保險
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