自學考試28851醫(yī)療保險學(最新版教材)復習題歸納(編輯修改稿)
2025-05-21 22:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ，4） 經(jīng)濟和時間因素醫(yī)療保險費用償付的概念，我國選擇醫(yī)療保險費用償付方式的基本依據(jù)。（1）符合現(xiàn)階段國家發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)與健康保障事業(yè)的政策方向（2）適應(yīng)現(xiàn)階段衛(wèi)生服務(wù)管理體制和社會醫(yī)療保險管理體制（3）充分考慮現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險管理水平（4）兼顧控制費用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩方面要求（5）有利于促進醫(yī)療保險和衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展（3）熟練掌握：醫(yī)療被保險方常見的償付方式及各自優(yōu)缺點，（1）起付線→起付線的合理確定（2）按比例分擔→自付比例的合理確定（3）封頂線→、費用比較低、各方都可以承受的基本醫(yī)療 （4）混合支付優(yōu)缺點見p90醫(yī)療保險方的主要償付方式及各自優(yōu)缺點。P92（1）按服務(wù)項目付費：（后付制類型）（2） 按人頭付費（預(yù)付制類型）（3） 按服務(wù)人次付費（4） 按病種付費→比較先進（5） 總額預(yù)算（6） 按工資標準償付（薪金制）（7）按床日付費8（1）領(lǐng)會：醫(yī)療保險費用控制的特點。（1） 公平性（2） 平衡性（3） 科學性（2）掌握：醫(yī)療保險費用控制的含義、醫(yī)療保險費用控制意義（1） 促使醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展（2）保證醫(yī)療保險基金收支平衡（3）處理好醫(yī)、患，保三方關(guān)系，維護參保人員權(quán)益。（4）推進三改聯(lián)動，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療保險費用控制基本原則。（1） 宏觀調(diào)控與微觀控制相結(jié)合的原則（2） 長期控制與重點控制兼容的原則（3） 供方控制與需方控制并舉的原則（4） 自覺控制為主，強制控制為輔的原則（5） 控制中求發(fā)展的原則對醫(yī)療服務(wù)需方費用控制途徑、（1） 利用費用分擔方式（扣除法、共付法、限額法、扣除法與供付法相結(jié)合）（2） 確定合理的醫(yī)療保險報銷范圍與報銷比例（3） 經(jīng)濟激勵措施：①不報銷返回或未就醫(yī)獲節(jié)約獎勵；②對超費用者要適當征收附加稅；（4）重視健康管理（5）加大監(jiān)管力度a加強醫(yī)療保險的信息化管理b加強對患者的就診管理對醫(yī)療服務(wù)供方費用控制途徑、其中最有效的手段是：通過構(gòu)建適宜的支付制度從而建立費用制約機制（1） 對供給量的限制：①資金預(yù)算限制②實行醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算包干③限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量，轉(zhuǎn)移醫(yī)院功能④ 限制醫(yī)療貴重儀器設(shè)備的配置使用（2）衛(wèi)生人力資源的限制：①醫(yī)生人數(shù)的限制②醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整③對社會辦醫(yī)的控制④ 鼓勵醫(yī)務(wù)人員流向基層（3）增加非住院保健項目（4）嚴格準入控制，加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督與管理（5）采用合理的費用償付方式醫(yī)療保險機構(gòu)費用控制途徑（1）制定并完善相應(yīng)規(guī)章制度，統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險費用控制事務(wù)。（2）完善費用登記與收繳工作。（3）深入研究各種支付方式、完善醫(yī)療保險費用結(jié)算方法。（4）健全醫(yī)療保險費用支出監(jiān)測體系，（5）完善“三個目錄”加強醫(yī)療服務(wù)項目標準化管理。政府在醫(yī)療保險費用控制中的作用。P109健康管理的涵義。（3）熟練掌握：管理型醫(yī)療保險費用控制方式9（1）領(lǐng)會：補充醫(yī)療保險建立和運行的原則。建立（1）補充性原則（2）銜接性原則（3）適度性原則（4）針對性原則運行（1）相對自愿性原則（2）動態(tài)性原則（3）多樣性原則（4）成本效益原則（2）掌握：補充醫(yī)療保險的概念補充醫(yī)療保險特征，（1）實施形式多樣性（2）保障層次更高（3）自籌自辦（4）一定程度上的福利性補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的關(guān)系、區(qū)別（1）性質(zhì)不同（2）作用不同（3）權(quán)利與義務(wù)關(guān)系不同（4）待遇水平不同（5）立法范疇不同聯(lián)系1）兩者都是醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成部分2）二者在實施過程中都具有動態(tài)性特征3）二者都以商業(yè)保險基本原理為運營基礎(chǔ)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接形式，1） 保障程度的銜接2） 保障范圍的銜接補充醫(yī)療保險的主要形式，1） 國家公務(wù)員醫(yī)療補助2） 企業(yè)補充醫(yī)療保險3） 職工醫(yī)療互助保險4） 城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險5） 商業(yè)健康保險補充醫(yī)療保險發(fā)展的制約因素p126補充醫(yī)療保險發(fā)展相關(guān)配套政策。 （3）熟練掌握：建立補充醫(yī)療保險的必要性1） 社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的需要2） 推進基本醫(yī)療保險改革的需要3） 提供多樣化醫(yī)療保障的需要4） 有效控制醫(yī)療費用增加的需要建立補充醫(yī)療保險作用。（1）有利于提高醫(yī)療保障水平（2）有利于增進職工對企業(yè)的凝聚力、向心力（3），有利于引導醫(yī)療服務(wù)合理消費（4）有利于促進勞動力自由流動10（1）領(lǐng)會：定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的審批程序，定點零售藥店的審批程序。（2）掌握：醫(yī)療保險管理的概念，定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的定義、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)確定原則、1） 要保費參保人員就醫(yī)并便于管理2） 要兼顧?？婆c綜合，中醫(yī)與西醫(yī)3） 要有利于促使醫(yī)療機構(gòu)改善服務(wù)和控制成本定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備的條件和資格、p131定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理內(nèi)容，1） 對參保人員就醫(yī)進行管理2） 對定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理提出要求3） 對定點醫(yī)療機構(gòu)的定點服務(wù)進行監(jiān)督管理定點零售藥店的定義定點零售藥店確定原則、1） 要保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量2） 是要引入競爭機制，合理控制藥品服務(wù)成本3） 是要
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