【正文】 務(wù)、加強藥品管理、在醫(yī)院之間引入競爭機制八、醫(yī)療保險費用償付2如何理解醫(yī)療保險費用償付方式在醫(yī)療保險制度中的重要地位？（1） 醫(yī)療保險費用償付能維持醫(yī)療保險基金收支平衡（2）調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為：對參保人醫(yī)療需求行為的引導(dǎo)及調(diào)節(jié)作用；對醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療行為的規(guī)范和調(diào)節(jié)作用（3）調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用（4）體現(xiàn)醫(yī)療保險的制度取向醫(yī)療保險有哪些償付方式？各有什么特點？（1） 集中統(tǒng)一償付方式：是指一個國家或地區(qū)，醫(yī)療保險資金通過統(tǒng)一的醫(yī)療保險計劃流向醫(yī)療服務(wù)提供者，即醫(yī)療保險基金集中于單個付款人，由該付款人以分配預(yù)算資金的辦法，將醫(yī)療費用統(tǒng)一償付給醫(yī)療服務(wù)提供者。（1） 內(nèi)部監(jiān)督：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《決定》和《財務(wù)制度》建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期對基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用等情況進行監(jiān)督檢查。（2）政府與社會公共組織共同管理 政府委托專門的機構(gòu)對醫(yī)療保險基金進行管理。2. 醫(yī)療保險基金管理要與行政管理分開。（2） 醫(yī)療保險基金：醫(yī)療保險基金可以分為商業(yè)醫(yī)療保險基金和社會醫(yī)療保險基金。因此，這是實現(xiàn)保中與出險后的風(fēng)險控制的有效措施。（2）健康管理是基于個人健康檔案基礎(chǔ)上的個體化健康事務(wù)管理服務(wù)，它建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)模式上，從社會、心理、生物的角度來對每個人進行全面的健康保障服務(wù)。廣義醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險的承保對象、醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目。基本原則：社會化原則；強制性原則；全員參保原則；保障性原則；費用分擔(dān)原則；公平與效率原則；屬地管理原則社會作用：有助于保障居民健康；有助于提高勞動生產(chǎn)率；有助于維護社會穩(wěn)定；有助于促進社會文明與進步；有助于體現(xiàn)社會公平性；有助于增強費用意識和規(guī)范供需雙方行為二、醫(yī)療保險系統(tǒng) 現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)是如何構(gòu)成的？政府、被保險人、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療保險組織機構(gòu)在醫(yī)療保險系統(tǒng)中的地位如何，發(fā)揮著怎樣的職能？（1）處于主導(dǎo)地位，主要體現(xiàn)在：①醫(yī)療保險機構(gòu)是醫(yī)療保險資金的控制者②醫(yī)療保險機構(gòu)是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督和管理者（2）職能：①參與制定有關(guān)醫(yī)療保險的法規(guī)、政策和計劃②籌集醫(yī)療保險資金③保證醫(yī)療服務(wù)的提供④支付被保險人的醫(yī)療費用⑤對醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人進行監(jiān)督和控制⑥對醫(yī)療保險基金的管理醫(yī)療被保險方的概念及其消費特點。一、概論 醫(yī)療保險：是通過國家立法，強制性由國家、單位、個人集資建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因病接受必需的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險。（1） 概念：在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，被保險人就是參保人，也可以稱為投保人，他們同時是醫(yī)療保險制度的受益人。狹義醫(yī)療保險范圍主要指醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制等。它幫助、指導(dǎo)人們成功有效地把握與維護自身的健康。1國外主要有哪幾種醫(yī)療保險管理的模式？我國應(yīng)作何種選擇？（1） 模式：①政府調(diào)控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式②社會保障部門主管模式③衛(wèi)生部門主管模式（2）我國的選擇：勞動保障部負(fù)責(zé)對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導(dǎo)和檢查，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題；財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門積極參與，密切配合，共同努力，以確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行。①商業(yè)醫(yī)療保險基金是保險人用來補償被保險人疾病風(fēng)險的醫(yī)療保險基金。、足額籌集。2基本醫(yī)療保險基金核算的一般要求有哪些？會計科目分為哪幾類？（1） 一般要求：基本醫(yī)療保險的會計核算采用收付實現(xiàn)制、會計記賬采用借貸記賬法（2） 會計科目分為：資產(chǎn)類、負(fù)債類、基金類、收入類、支出類2醫(yī)療保險基金分配使用的原則和方法是什么？（1） 原則：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。（2） 外部監(jiān)督：行政監(jiān)督（包括勞動保障部門和財務(wù)部門對職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算、決算等進行審核，對基金的收支情況進行監(jiān)督等）、審計監(jiān)督（是由專門從事審計業(yè)務(wù)的部門對醫(yī)療保險基金的財務(wù)收支、運用效益和違反財經(jīng)法紀(jì)的行為所進行的經(jīng)濟監(jiān)督）、社會監(jiān)督（直接利害關(guān)系者或其群眾組織借助輿論的作用及其影響，對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督）七、醫(yī)療保險費用及控制2醫(yī)療保險費用的概念、特點是什么？影響因素有哪些？（1） 醫(yī)療保險費用是指投保人群按規(guī)定在患病時獲得的醫(yī)療補償費用的總和。該方式特點：計劃性較強，政府掌握配置醫(yī)療保險基金的主動權(quán)，可以較好控制整個國家的衛(wèi)生費用支出，管理成本較低。該方式的特點：參保人有較多的選擇性，可滿足不同層次的醫(yī)療保險需求。（2） 按比例分擔(dān)：保險機構(gòu)和被保險人按一定比例共同償付醫(yī)療費用，這一比例又稱共同負(fù)擔(dān)率。因而本著保障基本醫(yī)療，提高享受面的原則，將高額醫(yī)療費用剔除在保險償付范圍之外；二是有利于限制被保險人對高額醫(yī)療服務(wù)的過度需求，以及醫(yī)療服務(wù)提供者對高額醫(yī)療服務(wù)的過度提供；三是有利于鼓勵被保險人重視衛(wèi)生保健，防止小病不治釀成大病，提高被保險人的身體素質(zhì)。（1） 補充醫(yī)療保險的內(nèi)涵：單位或特定人群根據(jù)自身的經(jīng)營狀況、經(jīng)濟水平或疾病的嚴(yán)重程度，自愿購買的輔助醫(yī)療保險，是對社會基本醫(yī)療保險的一個有益的補充。其特點：①籌資渠道：由原資金渠道撥付，由財政按當(dāng)?shù)毓珓?wù)員工資總額的一定比例提供；②保障水平：提高在起付線與封頂線之間的按比例給付的醫(yī)療費用的支付比例；③管理辦法和支付方式：由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)設(shè)公務(wù)員附加醫(yī)療保險基金，明確附加醫(yī)療保險給付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，直接計入基本醫(yī)療保險個人賬戶；（3） 企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險。其特點：醫(yī)療救助的適用對象：視各國經(jīng)濟情況而定。系統(tǒng)規(guī)劃、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計、系統(tǒng)實施、系統(tǒng)評價4導(dǎo)致醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不安全的原因是什么？如何保證系統(tǒng)地安全運行？（1） 不安全的原因：系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)自身的脆弱性、系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)安全面臨的外部威脅（2） 要保證醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的運行安全，需要采取一系列的安全管理和保護措施，建立一個完備的安全管理保護體系。醫(yī)療保險法律關(guān)系的主體是指醫(yī)療保險法律關(guān)系的各方參與者，也就是醫(yī)療保險法律關(guān)系中的權(quán)利享有者和義務(wù)承擔(dān)者。4如何處理醫(yī)療保險糾紛？三個主要途徑：行政裁決、行政復(fù)議、司法裁判4醫(yī)療保險法的基本原則有哪些？如何構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)療保險法？原則：1） 與國