醫(yī)療保險學(xué)知識點整合-文庫吧資料
2025-06-30 17:26本頁面
【正文】 保險機構(gòu)提供醫(yī)療保險費用補償而做出的正式?jīng)Q定或制度安排的社會政策及實現(xiàn)這些政策的手段。4如何處理醫(yī)療保險糾紛？三個主要途徑：行政裁決、行政復(fù)議、司法裁判4醫(yī)療保險法的基本原則有哪些？如何構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)療保險法？原則：1） 與國家憲法、法律及醫(yī)療制度改革方向相一致的原則2） 權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合原則3） 基本醫(yī)療保險水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則4） 統(tǒng)一性與多樣性相結(jié)合原則我國醫(yī)療保險立法應(yīng)采取如下步驟：1） 由地方人大就本地區(qū)醫(yī)療保障制度的改革做出原則性決議，再由同級地方人民政府在此基礎(chǔ)上制定出具體方案和實施細則；2） 各地試行的醫(yī)療保險制度實施一段時期后，再由最高國家權(quán)力機關(guān)總結(jié)各地的經(jīng)驗教訓(xùn)，將醫(yī)療保險制度用國家一般法律的形式固定下來十三、醫(yī)療保險監(jiān)督4醫(yī)療保險監(jiān)督的目標是什么？目標：為了保障人們的基本醫(yī)療要求，同時控制醫(yī)療費用的不合理增長以及減少衛(wèi)生資源的浪費。在醫(yī)療津貼法律關(guān)系中，當事人一方是提供醫(yī)療津貼的國家、基金會獲雇主；另一方是享有醫(yī)療津貼的患病雇員；在醫(yī)療待遇法律關(guān)系中，則一方是進行醫(yī)療保險管理的經(jīng)辦機構(gòu)，另一方是提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)院和定點藥店，第三方是享有醫(yī)療待遇的患病雇員；在生育津貼法律關(guān)系中，主體一方是提供生育工資和津貼的國家、基金會或者雇主，另一方是享有生育工資和津貼的孕、產(chǎn)、哺乳期女工。醫(yī)療保險法律關(guān)系的主體是指醫(yī)療保險法律關(guān)系的各方參與者，也就是醫(yī)療保險法律關(guān)系中的權(quán)利享有者和義務(wù)承擔者。醫(yī)療保險法是調(diào)整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關(guān)系的法律規(guī)范的總稱。系統(tǒng)規(guī)劃、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計、系統(tǒng)實施、系統(tǒng)評價4導(dǎo)致醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不安全的原因是什么？如何保證系統(tǒng)地安全運行？（1） 不安全的原因：系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)自身的脆弱性、系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)安全面臨的外部威脅（2） 要保證醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的運行安全，需要采取一系列的安全管理和保護措施，建立一個完備的安全管理保護體系。十一、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)3醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念和特征是什么？（1）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是一個以人為主導(dǎo)，利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進行信息的收集、傳輸、加工、貯存、更新和維護，以提高醫(yī)療保險管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層決策、基層運作的集成化的人機系統(tǒng)。其特點：醫(yī)療救助的適用對象：視各國經(jīng)濟情況而定。（4） 職工醫(yī)療互助保險。其特點：①籌資渠道：由原資金渠道撥付，由財政按當?shù)毓珓?wù)員工資總額的一定比例提供；②保障水平：提高在起付線與封頂線之間的按比例給付的醫(yī)療費用的支付比例；③管理辦法和支付方式：由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)設(shè)公務(wù)員附加醫(yī)療保險基金，明確附加醫(yī)療保險給付范圍和標準，直接計入基本醫(yī)療保險個人賬戶；（3） 企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險。其特點：大額醫(yī)療費用保險針對超過基本醫(yī)療保險封頂線的醫(yī)療費用給予補助，不是保險合同中指定的疾病治療給付；是一定比例的補助，而非定額；重大疾病定額保險往往由商業(yè)保險公司來提供。（1） 補充醫(yī)療保險的內(nèi)涵：單位或特定人群根據(jù)自身的經(jīng)營狀況、經(jīng)濟水平或疾病的嚴重程度，自愿購買的輔助醫(yī)療保險，是對社會基本醫(yī)療保險的一個有益的補充。3試比較保險方不同償付方式的優(yōu)勢與缺陷。因而本著保障基本醫(yī)療，提高享受面的原則，將高額醫(yī)療費用剔除在保險償付范圍之外；二是有利于限制被保險人對高額醫(yī)療服務(wù)的過度需求，以及醫(yī)療服務(wù)提供者對高額醫(yī)療服務(wù)的過度提供；三是有利于鼓勵被保險人重視衛(wèi)生保健，防止小病不治釀成大病，提高被保險人的身體素質(zhì)。（3） 封頂線：該方法先規(guī)定一個費用封頂線，醫(yī)療保險機構(gòu)只償付低于封頂線以下的費用，超出封頂線以上的費用由被保險人或由被保險人與其單位共同分擔。（2） 按比例分擔：保險機構(gòu)和被保險人按一定比例共同償付醫(yī)療費用，這一比例又稱共同負擔率。同時，由于各類醫(yī)療保險機構(gòu)各自為政，競爭激烈，需要耗費大量行政管理費用。該方式的特點：參保人有較多的選擇性，可滿足不同層次的醫(yī)療保險需求。該方式特點：通過統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險機構(gòu)控制醫(yī)療保險資金的主渠道，決定醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的規(guī)模，并可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調(diào)整衛(wèi)生資源的投入方向，能夠保持衛(wèi)生費用占國民生產(chǎn)總值的適當比例；同時，由于醫(yī)療服務(wù)的價格由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確定，同醫(yī)療服務(wù)提供者組織自行定價相比，更利于醫(yī)療費用的控制，醫(yī)療保險管理成本也比較低。該方式特點：計劃性較強，政府掌握配置醫(yī)療保險基金的主動權(quán)，可以較好控制整個國家的衛(wèi)生費用支出，管理成本較低。（2） 基本原則：宏觀調(diào)控與微觀控制相結(jié)合；長期控制與重點控制兼容；供方控制與需方控制并舉；自覺控制為主，強制控制為輔；控制中求發(fā)展2醫(yī)療保險費用的控制方式。（2） 外部監(jiān)督：行政監(jiān)督（包括勞動保障部門和財務(wù)部門對職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算、決算等進行審核，對基金的收支情況進行監(jiān)督等）、審計監(jiān)督（是由專門從事審計業(yè)務(wù)的部門對醫(yī)療保險基金的財務(wù)收支、運用效益和違反財經(jīng)法紀的行為所進行的經(jīng)濟監(jiān)督）、社會監(jiān)督（直接利害關(guān)系者或其群眾組織借助輿論的作用及其影響，對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督）七、醫(yī)療保險費用及控制2醫(yī)療保險費用的概念、特點是什么？影響因素有哪些？（1） 醫(yī)療保險費用是指投保人群按規(guī)定在患病時獲得的醫(yī)療補償費用的總和。2應(yīng)從哪些方面對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督。2基本醫(yī)療保險基金核算的一般要求有哪些？會計科目分為哪幾類？（1） 一般要求：基本醫(yī)療保險的會計核算采用收付實現(xiàn)制、會計記賬采用借貸記賬法（2） 會計科目分為：資產(chǎn)類、負債類、基金類、收入類、支出類2醫(yī)療保險基金分配使用的原則和方法是什么？（1） 原則：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。模式：（1）政府直接管理 政府主管醫(yī)療保險的職能部門直接管理醫(yī)療保險基金。、足額籌集。（3）醫(yī)療保險基金特性：保險基金的籌集具有強制性和廣泛性、共濟互助性，醫(yī)療保險基金的給付具有社會化的特點、公益福利性、醫(yī)療保險基金運行的自我平衡1醫(yī)療保險基金的籌集原則和標準是什么？原則：法制化、多方負擔、基本保障、統(tǒng)一費率、相對穩(wěn)定、現(xiàn)收現(xiàn)付制標準：：：目前國內(nèi)統(tǒng)一把它定為職工本人工資總額的2%1試述醫(yī)療保險的各種籌資模式及其優(yōu)缺點模式
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