【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音()，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, 180。109/L, 尿蛋白(177。)，鏡檢()，, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù) (一)診斷 ：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí) Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組) (二)診斷依據(jù) ： 高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率脈率 Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組) 二十余年血壓高(170/100mmHg)。 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí) ：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音 二、鑒別診斷 三、進(jìn)一步檢查、超聲心動(dòng)圖 ，必要時(shí)胸部CT ， 血K+，Na+，Cl 四、治療原則 ：合理應(yīng)用降血壓藥 ：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥 ：控制感染等 備注 新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題 編號(hào)：012病例摘要：男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14180。109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，身長(zhǎng)66cm，神清，精神差，易激惹，180。，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征(+)，巴氏征()化驗(yàn)：血Hb112g/L, 180。109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt150180。109/L，大便常規(guī)()，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)5760180。106/L,白細(xì)胞數(shù)360180。106/L，多形核86%，生化：, ，氯化物110mmol/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù) (一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大) (二)診斷依據(jù) ，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 ：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+) ，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高 二、鑒別診斷 三、進(jìn)一步檢查，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 、PPD、血生化 四、治療原則：合理選用抗生素 ：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等備注 新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：013病例摘要：女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無(wú)吐瀉，180。109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約2030分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見(jiàn)白細(xì)胞1015/高倍,紅細(xì)胞01/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬(wàn)U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見(jiàn)排尿。發(fā)病前無(wú)不潔飲食史，既往無(wú)高熱驚厥史。查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無(wú)抵抗，克氏征(),布氏征()，雙巴氏征(+).化驗(yàn)：血Hb109g/L, 180。109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt110180。109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC3040/高倍,RBC38/高倍時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù) (一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型) (二)診斷依據(jù) ，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 ，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn)) ，血WBC增高伴核左移 二、鑒別診斷 ：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 三、進(jìn)一步檢查：電解質(zhì)、CO2CP、Ca2+ +藥敏試驗(yàn) 四、治療原則：抗生素 ：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥 ，甘露醇 ：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 備注 新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題 編號(hào)：014病例摘要：男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐35次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來(lái)尿少，10小時(shí)來(lái)無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1180。1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常?；?yàn)：血Hb110g/L, 180。109/L, plt250180。109/L,大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù) (一)診斷 ：小兒腸炎，輪狀病毒感染 ，中重度？ (二)診斷依據(jù) ，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn) ：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 ，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 ：方顱，1歲的前囪1180。1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史 二、鑒別診斷 三、進(jìn)一步檢查 (必要時(shí)) 四、治療原則 :累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充 ：給維生素D 備注 新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題 編號(hào)：015病例摘要：男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天?；純?5天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便45次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪22cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征()，雙巴氏征()化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC4 .231012/L, 109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135109/L。尿糞常規(guī)正常時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分