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正文內(nèi)容

醫(yī)院質(zhì)量手冊范例(編輯修改稿)

2024-12-12 10:45 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 處可獲得有關(guān)版本的適用文件,發(fā)放和??偷囊笤诔绦蛭募忻鞔_規(guī)定,詳見《質(zhì)量管理體系文件控制程序》; ⑤本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場所專人負責保管質(zhì)量體系文件,確保文件保持清晰、易于識別和檢索; ⑥辦公室負責接受外來文件并傳遞,分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室,確保外來文件得到識別; ⑦辦公室在發(fā)放新文件時,同時收回作廢的舊文件,防止作廢文件的非預(yù)期使用,若因任何原因而保留作廢文件時,對這些文件加以適當?shù)臉俗R。 ⑧辦公室負責公開文件在其發(fā)布之前審批,并對其更改進行控制。 ⑨以上質(zhì)量體系文件當屬于檔案管理范圍時應(yīng)按《國家行政機關(guān)公文處理辦法》予以控制,以確保對該類文件的管理能達到規(guī)定的控制要求。 ? 質(zhì)量記錄的控制 本院建立《質(zhì)量記錄控制程序》對質(zhì)量管理體 系所要求的記錄予以控制并保持,以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運行的證據(jù)。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標識、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的管理要求。 ( 1)質(zhì)量記錄的控制要求 ①辦公室負責根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì),明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別,并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識別、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的規(guī)定; ②各科室在工作過程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應(yīng)清晰; ③各科室嚴格按規(guī)定的要求進行定期收集和保存質(zhì)量記錄; ④各科室對質(zhì)量記錄的保管方式 按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應(yīng)便于存取和檢索; ⑤辦公室負責按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質(zhì)量記錄保管場所,以保證記錄在保存過程中避免損壞、變質(zhì)和丟失; ⑥各科室對在規(guī)定保存期限的質(zhì)量記錄嚴格保存,以便查詢和檢索。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。 ? 支持性的文件 《質(zhì)量體系文件控制程序》 《外來文件控制程序》 《國務(wù)院《國家行政機關(guān)公文處理辦法》國發(fā) [2020]23 號》 《質(zhì)量記錄控制程序》 5 管理職責 (電子文件編碼: YYFL011) 5. 1 管理承諾 本院院長通 過以下活動對醫(yī)院建立和改進質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù): ( 1) 向本院各科的人員傳達滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性; ( 2) 制定并貫徹實施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標; ( 3) 定期進行管理評審; ( 4) 確??色@得必要的資源。 5. 2 以患者為中心 本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點,在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下,以實現(xiàn)患者滿意為目標,確?;颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。 5. 3 質(zhì)量方針 本院遵循“ 一切以患者為中心,救死扶傷 ”的宗旨,結(jié)合持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)的管理思想,制定如下質(zhì)量方針(五大定位): ● 思想定位:以病人為中心,以質(zhì) 量為核心; ● 觀念定位:今天的質(zhì)量,明天的市場; ● 目標定位:努力使醫(yī)院成為人民的健康樂園; ● 載體定位:高素質(zhì)的隊伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院; ● 手段定位:強化管理,標準治院。 ( 1) 為貫徹實施上述質(zhì)量方針,本院始終遵循“一切以患者為中心,救死扶傷”的工作宗旨; ( 2) 按 ISO9001: 2020 標準建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系,以滿足患者及法律法規(guī)要求,并實現(xiàn)持續(xù)改進質(zhì)量體系的有效性; ( 3) 本院確定各科室的質(zhì)量目標,并在每年度的管理評審中提出改進或制定評審質(zhì)量目標的框架; ( 4) 通過宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標,反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標的執(zhí)行 信息,以及建立實施 ISO9001: 2020 標準質(zhì)量管理體系達到本院各層次上的溝通和理解; ( 5) 在管理評審中對質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進行評審。 5. 4 策劃 ● 質(zhì)量目標 本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實,在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標,重點是提高醫(yī)療服務(wù)意識。質(zhì)量目標均是可測量的,并與質(zhì)量方針(包括對持續(xù)改進的承諾)保持一致。本院的質(zhì)量目標包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。 ( 1) 質(zhì)量目標是: ( 2) 本院護理系統(tǒng)質(zhì)量分目標包括滿足護理服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量分目標是: ( 3) 本院各科室自選制定科室目標并負責實施 。 ( 4) 每年管理評審時對質(zhì)量目標進行評審,必要時提出改進要求。 ● 質(zhì)量管理體系策劃 ( 1) 質(zhì)量管理體系策劃的目的 本院對實現(xiàn)質(zhì)量目標所需的資源加以識別和策劃,并形成必要的文件,確保: ①結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)的特點對 ISO9001: 2020 標準中各項要求進行分析,識別體系中的過程; ②對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進行策劃; ③對醫(yī)療服務(wù)過程加以控制和改進; ④有效利用現(xiàn)有資源,使資源的配置與實現(xiàn)質(zhì)量目標的要求相適宜; ⑤在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進的機制,并在質(zhì)量體系的更改策劃和實施 時,保持質(zhì)量管理體系的完整性。 ( 2) 質(zhì)量管理體系策劃的范圍 本院進行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括: ①對質(zhì)量管理體系進行總體策劃; ②對現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進行策劃; ③對質(zhì)量管理體系的改進進行策劃。 ( 3)本院通過貫徹 ISO9001: 2020 標準并考慮法律、法規(guī)和上級相關(guān)對醫(yī)療服務(wù)的要求對醫(yī)院質(zhì)量體系進行總體策劃及過程策劃,形成本質(zhì)量手冊以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導(dǎo)書,明確本院的質(zhì)量管理體系要求。 ( 4)本院醫(yī)務(wù)科、護理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實施過程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作 要求的變化信息,對質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進進行策劃。 上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。策劃的更在受控狀態(tài)下進行,并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。 ● 支持性文件 《質(zhì)量方針和質(zhì)量目標》 《質(zhì)量體系文件》 5. 5 職責、權(quán)限和溝通 ● 職責和權(quán)限 本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機構(gòu)的職能及其相互關(guān)系(包括職責和權(quán)限)并予以規(guī)定和溝通,以促進有效的質(zhì)量管理。 ● 管理者代表 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表,無論其在其他方面的職責如何,都應(yīng)具有以下方面的職責和權(quán)限: ( 1) 確保質(zhì)量管理體系的過程 得到建立和保持; ( 2) 向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績,包括改進的需求; ( 3) 在整個醫(yī)院內(nèi)促進患者要求意識的形成; ( 4) 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進行聯(lián)絡(luò)。 ● 內(nèi)部溝通 本院制訂《與患者溝通管理程序》、《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》,以確保在不同的層次和職能之間,就質(zhì)量管理體系的過程及其有效性進行溝通。 ● 支持性文件 《與患者溝通管理程序》 《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》 5. 6 管理評審 ● 總則 本院院長負責按計劃的時間間隔評審質(zhì)量管理體系,以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。評審本院的質(zhì)量管理體系變更 的需要,包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標,詳見《管理評審程序》; ( 1)管理評審每年定期(通常每年一次,每兩次的時間間隔不超過 12 個月)舉行,由院長負責,管理者代表組織科主任、科護士長以上人員參加。 ( 2)在質(zhì)量體系運行過程中如發(fā)生重大不符合事項或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時,可適當增加評審的次數(shù)。 ● 評審輸入 每年進行管理評審時,由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。管理評審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當前的業(yè)績和改進的機會: ( 1) 審核結(jié)果 ; ( 2) 患者反饋; ( 3) 過程的業(yè)績和服務(wù)的符合性,包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實現(xiàn)情況,質(zhì)量體系是否合適并得到有效實施; ( 4) 預(yù)防和糾正措施的狀況; ( 5) 管理評審的跟蹤措施; ( 6) 可能影響質(zhì)量管理體系的變化,包括組織職責與權(quán)限規(guī)定是否合適,資源是不充分等內(nèi)容。 ● 評審輸出 管理評審結(jié)束后,由管理者代表或指定人員負責將評審結(jié)論形成書面的管理評審輸出記錄(即評審結(jié)果),管理評審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施: ( 1) 質(zhì)量管理體系及其過程的改進; ( 2) 與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進; ( 3) 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的改進; ( 4) 資源需求。 ● 管理評審的記 錄按《質(zhì)量記錄控制程序》的要求進行控制 ● 支持性文件 《管理評審程序》 《質(zhì)量記錄控制程序》 6.資源管理 (電子文件編碼: YYFL012) 本院編制《人力資源管理程序》和《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》,建立資源管理系統(tǒng),明確各崗位人員的培訓(xùn)和考核的控制要求,以確保向各崗位調(diào)配合適的人員;明確對和環(huán)境的控制,以確保設(shè)施和環(huán)境能滿足提供服務(wù)的要求。 6. 1 資源的提供 本院確定并提供所需的資源,以便: ( 1) 實施和改進質(zhì)量管理體系的過程; ( 2) 達到患者滿意。 人力資源 ? 總則 本院院長 、分管業(yè)務(wù)副院長及管理層人員負責識別和配備人力資源,醫(yī)務(wù)科負責醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。 ( 1) 人員安排。 ( 2) 醫(yī)院管理層負責根據(jù)醫(yī)院的實際情況,確定人力資源的配備和要求,并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的要求,定期對人力資源的需求進行評審。 ( 3) 本院管理層根據(jù)工作需要和個人工作能力,對醫(yī)療服務(wù)人員進行安排,以確保承擔質(zhì)量管理體系規(guī)定職責和人員是有能力的。醫(yī)院對人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。詳見《人力資源管理程序》。 ( 4) 醫(yī)療服務(wù)人員的錄用由醫(yī)務(wù)科、護理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求, 醫(yī)療服務(wù)人員的錄用按規(guī)定的程序進行,并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。對醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。 ? 培訓(xùn)、意識和能力 本次編制《人力資源管理》控制以下過程的實施,該過程的實施由醫(yī)務(wù)科、護理部、人事政工科負責: ①識別從事影響質(zhì)量的活動的醫(yī)療服務(wù)人員的能力需求; ②提供培訓(xùn)以滿足這些需求; ③評價所提供培訓(xùn)的有效性; ④確保人員意識到所從事活動的相關(guān)性和重要性,以及如何為實現(xiàn)質(zhì)量目標做出貢獻; ⑤保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當記錄。 ( 1) 本院識別從事影響質(zhì)量的人員能力需求,包括: ①新調(diào)入人員的能力需求; ②轉(zhuǎn)崗人員的能力需求; ③升職人員的能力需求。 醫(yī)務(wù)科、護理部通過結(jié)合上級主管機關(guān)的要求及本院的工作特點,以集中評議或書面的形式確定識別上述能力需求的程序。 ( 2) 醫(yī)務(wù)科、護理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時應(yīng)考慮: ①專業(yè)技能的培訓(xùn); ②質(zhì)量意識的培訓(xùn); ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn) ; ④國家 /行業(yè)以及上級主管機關(guān)規(guī)定的培訓(xùn); ⑤特殊崗位的培訓(xùn); ⑥新管理方法、手段的培訓(xùn); ⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。 以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進行總體控制,各科室配合完成。 ( 3) 培訓(xùn)的實施 所進行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進行,并保存相應(yīng)的培訓(xùn)記錄,醫(yī)務(wù)科負責評價培訓(xùn)的有效性,委托外培有效必到受培訓(xùn)人員的成績或培訓(xùn)合格證書為準。 ( 4) 崗位資格要求 對國家 /行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在 相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認可的要求,并確保按規(guī)定的程序進行培訓(xùn)和資格確認。 ( 5) 醫(yī)務(wù)科、護理部負責保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當記錄,并培訓(xùn)檔案。 ? 支持性文件 《人力資源管理程序》 6. 3 設(shè)施 本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》以識別、提供和維護為實施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。 ● 本院對設(shè)施的管理和控制范圍包括 ( 1) 工作場所和相應(yīng)的設(shè)施; ( 2) 設(shè)備、硬件和軟件; ( 3) 支持性服
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