【文章內(nèi)容簡介】 處可獲得有關(guān)版本的適用文件，發(fā)放和保客的要求在程序文件中明確規(guī)定，詳見《質(zhì)量管理體系文件控制程序》； ⑤本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場所專人負責保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清晰、易于識別和檢索； ⑥辦公室負責接受外來文件并傳遞，分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室，確保外來文件得到識別； ⑦辦公室在發(fā)放新文件時，同時收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預期使用，若因任何原因而保留作廢文件時，對這些文件加以適當?shù)臉俗R。 ⑧辦公室負責公開文件在其發(fā)布之前審批，并對其更改進行控制。 ⑨以上質(zhì)量體系文件當屬于檔案管理范圍時應(yīng)按《國家行政機關(guān)公文處理辦法》予以控制，以確保對該類文件的管理能達到規(guī)定的控制要求。 ? 質(zhì)量記錄的控制 本院建立《質(zhì)量記錄控制程序》對質(zhì)量管理體 系所要求的記錄予以控制并保持，以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運行的證據(jù)。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標識、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的管理要求。 （ 1）質(zhì)量記錄的控制要求 ①辦公室負責根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì)，明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別，并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識別、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的規(guī)定； ②各科室在工作過程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應(yīng)清晰； ③各科室嚴格按規(guī)定的要求進行定期收集和保存質(zhì)量記錄； ④各科室對質(zhì)量記錄的保管方式 按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應(yīng)便于存取和檢索； ⑤辦公室負責按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質(zhì)量記錄保管場所，以保證記錄在保存過程中避免損壞、變質(zhì)和丟失； ⑥各科室對在規(guī)定保存期限的質(zhì)量記錄嚴格保存，以便查詢和檢索。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。 ? 支持性的文件 《質(zhì)量體系文件控制程序》 《外來文件控制程序》 《國務(wù)院《國家行政機關(guān)公文處理辦法》國發(fā) [2020]23 號》 《質(zhì)量記錄控制程序》 5 管理職責 （電子文件編碼： YYFL011） 5． 1 管理承諾 本院院長通 過以下活動對醫(yī)院建立和改進質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù)： （ 1） 向本院各科的人員傳達滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性； （ 2） 制定并貫徹實施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標； （ 3） 定期進行管理評審； （ 4） 確?？色@得必要的資源。 5． 2 以患者為中心 本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實現(xiàn)患者滿意為目標，確?；颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。 5． 3 質(zhì)量方針 本院遵循“ 一切以患者為中心，救死扶傷 ”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)的管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）： ● 思想定位：以病人為中心，以質(zhì) 量為核心； ● 觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場； ● 目標定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂園； ● 載體定位：高素質(zhì)的隊伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院； ● 手段定位：強化管理，標準治院。 （ 1） 為貫徹實施上述質(zhì)量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨； （ 2） 按 ISO9001： 2020 標準建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實現(xiàn)持續(xù)改進質(zhì)量體系的有效性； （ 3） 本院確定各科室的質(zhì)量目標，并在每年度的管理評審中提出改進或制定評審質(zhì)量目標的框架； （ 4） 通過宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標的執(zhí)行 信息，以及建立實施 ISO9001： 2020 標準質(zhì)量管理體系達到本院各層次上的溝通和理解； （ 5） 在管理評審中對質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進行評審。 5． 4 策劃 ● 質(zhì)量目標 本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實，在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標，重點是提高醫(yī)療服務(wù)意識。質(zhì)量目標均是可測量的，并與質(zhì)量方針（包括對持續(xù)改進的承諾）保持一致。本院的質(zhì)量目標包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。 （ 1） 質(zhì)量目標是： （ 2） 本院護理系統(tǒng)質(zhì)量分目標包括滿足護理服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量分目標是： （ 3） 本院各科室自選制定科室目標并負責實施 。 （ 4） 每年管理評審時對質(zhì)量目標進行評審，必要時提出改進要求。 ● 質(zhì)量管理體系策劃 （ 1） 質(zhì)量管理體系策劃的目的 本院對實現(xiàn)質(zhì)量目標所需的資源加以識別和策劃，并形成必要的文件，確保： ①結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)的特點對 ISO9001： 2020 標準中各項要求進行分析，識別體系中的過程； ②對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進行策劃； ③對醫(yī)療服務(wù)過程加以控制和改進； ④有效利用現(xiàn)有資源，使資源的配置與實現(xiàn)質(zhì)量目標的要求相適宜； ⑤在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進的機制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實施 時，保持質(zhì)量管理體系的完整性。 （ 2） 質(zhì)量管理體系策劃的范圍 本院進行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括： ①對質(zhì)量管理體系進行總體策劃； ②對現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進行策劃； ③對質(zhì)量管理體系的改進進行策劃。 （ 3）本院通過貫徹 ISO9001： 2020 標準并考慮法律、法規(guī)和上級相關(guān)對醫(yī)療服務(wù)的要求對醫(yī)院質(zhì)量體系進行總體策劃及過程策劃，形成本質(zhì)量手冊以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。 （ 4）本院醫(yī)務(wù)科、護理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實施過程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作 要求的變化信息，對質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進進行策劃。 上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。策劃的更在受控狀態(tài)下進行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。 ● 支持性文件 《質(zhì)量方針和質(zhì)量目標》 《質(zhì)量體系文件》 5． 5 職責、權(quán)限和溝通 ● 職責和權(quán)限 本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機構(gòu)的職能及其相互關(guān)系（包括職責和權(quán)限）并予以規(guī)定和溝通，以促進有效的質(zhì)量管理。 ● 管理者代表 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責如何，都應(yīng)具有以下方面的職責和權(quán)限： （ 1） 確保質(zhì)量管理體系的過程 得到建立和保持； （ 2） 向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求； （ 3） 在整個醫(yī)院內(nèi)促進患者要求意識的形成； （ 4） 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進行聯(lián)絡(luò)。 ● 內(nèi)部溝通 本院制訂《與患者溝通管理程序》、《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導書》，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過程及其有效性進行溝通。 ● 支持性文件 《與患者溝通管理程序》 《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導書》 5． 6 管理評審 ● 總則 本院院長負責按計劃的時間間隔評審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。評審本院的質(zhì)量管理體系變更 的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，詳見《管理評審程序》； （ 1）管理評審每年定期（通常每年一次，每兩次的時間間隔不超過 12 個月）舉行，由院長負責，管理者代表組織科主任、科護士長以上人員參加。 （ 2）在質(zhì)量體系運行過程中如發(fā)生重大不符合事項或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時，可適當增加評審的次數(shù)。 ● 評審輸入 每年進行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。管理評審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當前的業(yè)績和改進的機會： （ 1） 審核結(jié)果 ； （ 2） 患者反饋； （ 3） 過程的業(yè)績和服務(wù)的符合性，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否合適并得到有效實施； （ 4） 預防和糾正措施的狀況； （ 5） 管理評審的跟蹤措施； （ 6） 可能影響質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容。 ● 評審輸出 管理評審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負責將評審結(jié)論形成書面的管理評審輸出記錄（即評審結(jié)果），管理評審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施： （ 1） 質(zhì)量管理體系及其過程的改進； （ 2） 與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進； （ 3） 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的改進； （ 4） 資源需求。 ● 管理評審的記 錄按《質(zhì)量記錄控制程序》的要求進行控制 ● 支持性文件 《管理評審程序》 《質(zhì)量記錄控制程序》 6．資源管理 （電子文件編碼： YYFL012） 本院編制《人力資源管理程序》和《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》，建立資源管理系統(tǒng)，明確各崗位人員的培訓和考核的控制要求，以確保向各崗位調(diào)配合適的人員；明確對和環(huán)境的控制，以確保設(shè)施和環(huán)境能滿足提供服務(wù)的要求。 6． 1 資源的提供 本院確定并提供所需的資源，以便： （ 1） 實施和改進質(zhì)量管理體系的過程； （ 2） 達到患者滿意。 人力資源 ? 總則 本院院長 、分管業(yè)務(wù)副院長及管理層人員負責識別和配備人力資源，醫(yī)務(wù)科負責醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓和考核。 （ 1） 人員安排。 （ 2） 醫(yī)院管理層負責根據(jù)醫(yī)院的實際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的要求，定期對人力資源的需求進行評審。 （ 3） 本院管理層根據(jù)工作需要和個人工作能力，對醫(yī)療服務(wù)人員進行安排，以確保承擔質(zhì)量管理體系規(guī)定職責和人員是有能力的。醫(yī)院對人員能力的判斷從教育、培訓、技能和經(jīng)歷方面考慮。詳見《人力資源管理程序》。 （ 4） 醫(yī)療服務(wù)人員的錄用由醫(yī)務(wù)科、護理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求， 醫(yī)療服務(wù)人員的錄用按規(guī)定的程序進行，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。對醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。 ? 培訓、意識和能力 本次編制《人力資源管理》控制以下過程的實施，該過程的實施由醫(yī)務(wù)科、護理部、人事政工科負責： ①識別從事影響質(zhì)量的活動的醫(yī)療服務(wù)人員的能力需求； ②提供培訓以滿足這些需求； ③評價所提供培訓的有效性； ④確保人員意識到所從事活動的相關(guān)性和重要性，以及如何為實現(xiàn)質(zhì)量目標做出貢獻； ⑤保持教育、經(jīng)歷、培訓和資格的適當記錄。 （ 1） 本院識別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括： ①新調(diào)入人員的能力需求； ②轉(zhuǎn)崗人員的能力需求； ③升職人員的能力需求。 醫(yī)務(wù)科、護理部通過結(jié)合上級主管機關(guān)的要求及本院的工作特點，以集中評議或書面的形式確定識別上述能力需求的程序。 （ 2） 醫(yī)務(wù)科、護理部及各科室在提供培訓以滿足這些需求時應(yīng)考慮： ①專業(yè)技能的培訓； ②質(zhì)量意識的培訓； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓 ； ④國家 /行業(yè)以及上級主管機關(guān)規(guī)定的培訓； ⑤特殊崗位的培訓； ⑥新管理方法、手段的培訓； ⑦設(shè)備使用技能的培訓。 以上培訓由醫(yī)務(wù)科進行總體控制，各科室配合完成。 （ 3） 培訓的實施 所進行的各類培訓由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進行，并保存相應(yīng)的培訓記錄，醫(yī)務(wù)科負責評價培訓的有效性，委托外培有效必到受培訓人員的成績或培訓合格證書為準。 （ 4） 崗位資格要求 對國家 /行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在 相關(guān)的程序中明確其培訓和資格認可的要求，并確保按規(guī)定的程序進行培訓和資格確認。 （ 5） 醫(yī)務(wù)科、護理部負責保持教育、經(jīng)歷、培訓和資格的適當記錄，并培訓檔案。 ? 支持性文件 《人力資源管理程序》 6． 3 設(shè)施 本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》以識別、提供和維護為實施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。 ● 本院對設(shè)施的管理和控制范圍包括 （ 1） 工作場所和相應(yīng)的設(shè)施； （ 2） 設(shè)備、硬件和軟件； （ 3） 支持性服